FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Recomendações de ressuscitação na parada cardiorrespiratória na infecção pelo COVID-19

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/11/2020

Comentários de assinantes: 0

A pandemiade Covid-19 criou importantes desafios aos esforços de ressuscitação e requerpossíveis modificações de processos e práticas. O desafio é garantir que pacientescom ou sem Covid-19 com parada cardíaca tenham a melhor chance possível desobrevivência sem comprometer a segurança dos médicos que trabalham nodepartamento de emergência (DE), que serão necessários para cuidar de futurospacientes.

A Covid-19é altamente transmissível, principalmente durante a ressuscitação, e apresentaalta morbimortalidade. Aproximadamente 12 a 19% dos pacientes positivos parainfecção pela Covid-19 necessitam de internação hospitalar, e 3 a 6% ficamgravemente doentes.

Complicaçõesassociadas nesses pacientes incluem insuficiência respiratória hipoxêmicasecundária à síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), lesãomiocárdica, arritmias ventriculares e choque, se predispõem à parada cardíaca, assimcomo alguns dos tratamentos preconizados, como hidroxicloroquina e azitromicina,que podem prolongar o intervalo QT e aumentar o risco de arritmias. Com infecçõesatualmente crescendo de forma exponencial nos Estados Unidos e em todo o mundo,é provável que a porcentagem de paradas cardíacas associadas à Covid-19aumente.

Osprofissionais de saúde são a classe que apresenta maior risco de contrair adoença. Esse risco é aumentado pela escassez mundial de equipamentos deproteção individual (EPI). Reanimações carregam riscos adicionais para osprofissionais de saúde por vários motivos. Primeiro, a administração da ressuscitaçãocardiopulmonar (RCP) envolve a realização de vários procedimentos com geraçãode aerossóis, incluindo compressões torácicas, ventilação com pressão positivae estabelecimento de vias aéreas avançadas. Durante esses procedimentos, partículasvirais podem permanecer suspensas no ar com meia-vida de aproximadamente 1 horae ser inaladas pela equipe. Os esforços de ressuscitação exigem que váriosprovedores trabalhem em proximidade entre si e com o paciente. Por fim, estes sãoeventos de alto estresse e que constituem situações em que as necessidadesimediatas do paciente que requer ressuscitação podem resultar em falhas naspráticas de controle de infecção.

 

Princípios gerais para reanimação em pacientes suspeitos e confirmados com Covid-19

 

Parada cardiorrespiratória(PCR) é definida como a cessação súbita e inesperada da função mecânicacardíaca, com consequente colapso hemodinâmico e potencial de retorno à circulaçãoespontânea (RCE).

A PCR excluipacientes em cuidados paliativos exclusivos e pacientes com morte súbitacardiovascular com baixo ou nenhum potencial de RCE (por exemplo, pacientes emunidades críticas com terapêutica otimizada antes do evento).

 

Segurança da Cena e do Profissional de Saúde

 

Éessencial que os provedores protejam a si mesmos e a seus colegas de exposiçãodesnecessária. Os provedores expostos que contraem Covid-19 diminuem ainda maisa força de trabalho já sobrecarregada disponível para responder aos quadrosemergenciais e têm o potencial de adicionar mais tensão à equipe se ficaremgravemente doentes. Assim, é necessário reduzir a exposição da equipe e minimizara aerossolização do vírus.

 

Estratégias

 

A. Antesde entrarem em cena, todos os socorristas devem usar EPI para evitar contatocom partículas transportadas pelo ar e gotículas.

B. Limitaro pessoal na sala ou no local apenas àqueles essenciais para o atendimento aopaciente. Uma sugestão de equipe está na Figura 1.

C. Nasconfigurações com protocolos e experiência em uso, deve-se considerar substituircompressões torácicas manuais com dispositivos de RCP mecânicos para reduzir onúmero de socorristas necessário.

 

D. Deve-secomunicar claramente o status da Covid-19 a qualquer novo provedor antesda chegada à cena ou na transferência do paciente para outras unidades.

 

2.            Diagnóstico de PCR

Em pacientes arresponsivos, deve-se checar o pulso (carotídeo oufemoral). A ausência de pulso por até 10 segundos indica PCR.

 

Compressões Torácicas

 

Uma vez identificada PCR, após chamar ajuda, as compressõestorácicas devem ser iniciadas. Devem ser realizadas na metade inferior doesterno, com a palma da mão não dominante sobre o dorso da mão dominante, dedosentrelaçados e braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax dopaciente. Deve-se comprimir o tórax do paciente com região hipotenar da mãodominante.

- Utilizar superfície rígida embaixo do paciente.

- Velocidade: 100 a 120 por minuto.

- Profundidade: deprimir o tórax entre 5 e 6 cm.

- Não se apoiar no tórax do paciente, permitindo a expansãotorácica após cada compressão.

- Minimizar as interrupções entre as compressões (exceto para intubaçãoorotraqueal).

 

Desfibrilação

 

O ritmo de PCR deve ser identificado tão logo quanto possível.Pacientes em taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ou fibrilação ventricular(FV) devem ser desfibrilados. Desfibriladores monofásicos devem ter cargaselecionada de 360J para o procedimento, enquanto desfibriladores bifásicosdevem entregar a carga sugerida pelo fabricante (se a carga sugerida fordesconhecida pela equipe, utilizar a carga máxima).

Pacientes em ventilação mecânica não devem ser desconectados doventilador no momento da entrega do choque.

 

 

Ventilação

 

Devem serpriorizadas estratégias de oxigenação e ventilação com menor risco de geraçãode aerossóis.

 

Justificativa

 

Embora oprocedimento de intubação acarrete alto risco de aerossolização, se o pacienteé intubado com tubo endotraqueal com manguito e conectado a um ventilador com filtrode ar particulado de alta eficiência (HEPA) no caminho do gás expirado e linhade sucção de cateter, o circuito fechado resultante acarreta risco menor degerar aerossóis do que qualquer outra forma de ventilação com pressão positiva.

 

Estratégias

 

Conectarum filtro HEPA com segurança, se disponível, a qualquer dispositivo de ventilaçãomanual ou mecânica no caminho do gás expirado antes de administrar qualquerrespiração.

 

A. Paciente sem via aérea avançada:

1. Se omaterial de via aérea avançada estiver prontamente disponível, uma tentativa deintubação orotraqueal (IOT) pode ser realizada o mais precocemente possível.

2. Se omaterial de via aérea avançada não estiver prontamente disponível, considerar apassagem de um dispositivo supraglótico (máscara laríngea tamanho 4 ou 5, porexemplo), que deve ser bem alocado, e utilizar um filtro HEPA associado.

3. Oprocedimento deve ser realizado pelo profissional com maior experiência naequipe.

4. Deve-seconectar um filtro HEPA a qualquer dispositivo de ventilação antes deadministrar qualquer respiração.

5. Ascompressões torácicas devem ser interrompidas para aumentar as chances deintubação.

6. Avideolaringoscopia pode reduzir a exposição da equipe a partículas em aerossole deve ser considerada se disponível equipe experiente em seu uso.

7. Ao serealizar a IOT, o tubo deve ser conectado a um ventilador com um filtro HEPA nocaminho do gás expirado. O circuito fechado resultante acarreta risco menor degerar aerossóis.

8. Uma vezem um circuito fechado, devem-se minimizar as desconexões para reduzir aexposição a aerossóis.

 

B. Se paciente com via aérea avançada:

1. Manter ventilaçãomecânica com sistema fechado.

2. AjustarFiO2 para 100%.

3. ReduzirPEEP para 0 mmHg.

4. Limitara pressão inspiratória ou o volume corrente necessário para expansão torácica(6 mL/kg de corpo ideal e 4-6 mL/kg em neonatos é frequentemente adequado).

5. Desligaros alarmes.

6. Aumentara sensibilidade para impedir que compressões torácicas iniciem um cicloventilatório.

7. Ajustarfrequência respiratória para 10 i.r.p.m.

8. Garantira segurança do tubo endotraqueal ou traqueostomia e do circuito do ventiladorpara impedir a extubação não planejada.

 

 

Cessação de Esforços

Justificativa

 

A ressuscitaçãocardiopulmonar é um esforço de equipe de alta intensidade que desvia o médicono DE da atenção de outros pacientes. No contexto da Covid-19, o risco para aequipe aumenta, e os recursos podem ser mais limitados, particularmente emregiões que enfrentam grande número de casos da doença. Embora os resultados daparada cardíaca na Covid19 ainda sejam desconhecidos, a mortalidade depacientes com a doença em estado crítico é alta e se eleva com o aumento daidade e de comorbidades, sobretudo doenças cardiovasculares. Portanto, érazoável considerar a idade, comorbidades e a gravidade da doença nadeterminação da adequação da ressuscitação e equilibrar a probabilidade desucesso com o risco de socorristas e pacientes dos quais os recursos estãosendo desviados.

Deve-se lembrar, ainda, que pacientes com parada intra-hospitalarcom capnografia abaixo de 10 mmHg após 20 minutos de RCP também têm poucaschances de sobrevivência.

 

Recomendações

 

Abordar asmetas de atendimento aos pacientes com Covid-19 em antecipação à necessidadepotencial de aumento dos níveis de atendimento.

 

Os sistemasde saúde e o serviço pré-hospitalar devem instituir políticas para orientar os provedoresna determinação da adequação do início e do término da RCP para pacientes com Covid-19,levando em consideração os fatores de risco do paciente para estimar probabilidadede sobrevivência. Estratificação e políticas de risco devem ser comunicadas aospacientes durante os objetivos das discussões sobre cuidados.

Nãoexistem dados suficientes para recomendar RCP extracorpórea em pacientes com Covid-19.

Empacientes negativos para Covid-19 ou que não apresentam suspeita da doença, asressuscitações para PCR devem prosseguir de acordo com o padrão.

 

Parada Cardíaca Fora do Ambiente Hospitalar

 

Dependendoda prevalência local da doença e da evidência de disseminação da comunidade,pode ser razoável suspeitar de Covid-19 em todas as PCRs extra-hospitalares. Deve-selembrar que pacientes com PCR extra-hospitalar nãotestemunhada, sem ritmo inicial chocável e que não apresentaram retorno decirculação espontânea no contexto extra-hospitalar têm baixas chances desobrevivência. Além disso, pacientes com parada extra-hospitalar sem atividadecardíaca no ecocardiograma na admissão hospitalar têm prognóstico sombrio. Asrecomendações da American Heart Association são as seguintes:

 

Socorristas Leigos

 

Demonstrou-seconsistentemente que a RCP apenas com compressões melhora a probabilidade desobrevivência, que diminui a cada minuto em que a RCP e a desfibrilação sãoadiadas. É improvável que os socorristas da comunidade tenham acesso a EPIsadequados; portanto, correm maior risco de exposição à Covid-19 durante a RCPem comparação com os serviços de saúde com equipe utilizando EPI adequado.Equipes de resgate com idade aumentada e presença de comorbidades, como doençascardíacas, diabetes, hipertensão e doenças pulmonares crônicas, apresentamrisco aumentado de ficar gravemente doentes infectadas com SARS-CoV-2. Noentanto, quando a parada cardíaca ocorre em casa (como já foi relatado em 70%dos casos antes da recomendação de isolamento domiciliar), os socorristasleigos provavelmente já foram expostos à Covid-19.

 

Compressões Torácicas

 

Paraadultos: socorristas leigos devem realizar pelo menos RCP somente com as mãosapós reconhecimento de um evento de parada cardíaca, se estiverem dispostos eaptos, principalmente se são membros da família que foram expostos à vítima emcasa. Uma máscara ou pano facial que cobre a boca e o nariz do socorrista e/ou vítimapode reduzir o risco de transmissão a um espectador.

 

Paracrianças: socorristas leigos devem realizar compressões torácicas e

considerara ventilação boca a boca, se estiverem dispostos e capacitados, dada a maior incidênciade parada respiratória em crianças, especialmente se forem

membros dafamília que foram expostos à vítima em casa. Uma máscara ou pano que cobre aboca e o nariz do socorrista e/ou da vítima reduz o risco de transmissão a umespectador não doméstico se incapaz ou pouco disposto a realizar ventilaçãoboca a boca.

 

Serviços Pré-Hospitalares

 

-Equipespré-hospitalares com histórico.

-Realizartelecomunicações, consistentes com os protocolos locais. Essas telecomunicaçõesdevem rastrear em todas as chamadas se o paciente tem sintomas de Covid-19 (porexemplo, febre, tosse, falta de ar) além de como outros sintomas conhecidos da infecçãopor Covid-19 na vítima ou em contatos recentes, incluindo qualquer membro dafamília.

-Parasocorristas leigos, os telecomunicadores devem fornecer orientação

sobrerisco de exposição à Covid-19 para equipes de resgate e instruções

para RCPsomente orientando a realização de compressões cardíacas.

-Os reguladoresdevem alertar as equipes de pré-hospitalar despachadas a

usarem EPIse houver suspeita de infecção por Covid-19.

-Membrosda família e outros contatos de pacientes com suspeita ou com infecção por Covid-19confirmada não devem andar no veículo de transporte.

-Se oretorno da circulação espontânea não for alcançado após

esforçosde ressuscitação apropriados em campo, considerar não transferir para

hospitaldevido à baixa probabilidade de sobrevida do paciente, além de aumento do riscoadicional de exposição da equipe hospitalar.

 

Pacientes Pronados no Momento da PCR

 

Embora aeficácia da RCP na posição prona não seja completamente conhecida, parapacientes em decúbito ventral com via aérea avançada, deve-se evitar colocá-losna posição supina, a menos que seja possível fazê-lo sem risco de desconexõesde equipamentos e aerossolização. Deve-se considerar colocar desfibriladores naposição anteroposterior e fornecer compressões torácicas na posição padrãosobre vértebras de T7 a T10.

 

Acesso Venoso

 

A obtenção de acesso venoso não deve ser prioridade doatendimento, mas é necessária à medida que as correções de possíveis causasreversíveis dependem de medicações ou volume.

Após a infusão da medicação pelo acesso venoso periférico,realizar flush com 20 mL de soro fisiológico 0,9% e sempre elevar o membro.Na impossibilidade de obtenção de acesso venoso periférico, um acessointraósseo deve ser considerado.

 

Drogas

 

Nomomento, não há recomendação de mudança na administração de drogas em pacientescom Covid-19 em relação às recomendações do Suporte Avançado de Vida.

A.Adrenalina está indicada na dose de 1 mg, endovenosa,a cada 3 a 5 minutos. Em ritmos de AESP e assistolia, deve ser iniciada tãologo quanto possível. Em ritmos de FV e TVSP, deve ser iniciada após o segundochoque.

B. Amiodarona está indicada em ritmos de FV e TVSP refratários(após 3 choques) na dose de 300 mg endovenosa. Uma segunda dose de 150 mg podeser utilizada.

C. O sulfato de magnésio pode ser utilizado nas situações de torsadesde pointes na dose de 1 a 2 g IV de sulfato de magnésio em 10 mL de soroglicosado 5% administrado em 1 minuto.

 

Reanimação neonatal

 

Todorecém-nascido deve ser atendido por equipe qualificada preparada pararessuscitar independentemente do status de Covid-19. Embora ainda nãoesteja claro se os recém-nascidos estão infectados ou podem ser infecciososquando as mães suspeitam ou confirmam Covid-19, todos os provedores devem usarEPI apropriado. A mãe é fonte potencial de geração de aerossóis para a equipeneonatal.

? Etapasiniciais: cuidados neonatais de rotina e as etapas iniciais da ressuscitaçãoneonatal são improváveis de gerar aerossol, como o ato de secar o bebê, a estimulaçãotátil, a avaliação da frequência cardíaca, a oximetria de pulso e o eletrocardiograma.

? Sucção:a sucção das vias aéreas após o parto não deve ser realizada rotineiramente emsituações de líquido amniótico com mecônio. A sucção é um procedimento geradorde aerossol e não é indicada para partos sem complicações.

? Medicamentosendotraqueais: uso endotraqueal de medicamentos, como surfactante ou epinefrina,é um procedimento gerador de aerossol, principalmente por meio de tubo sembalonete.

? Aadministração intravenosa de adrenalina por meio de cateter venoso umbilicalbaixo é a via de administração preferida durante a ressuscitação neonatal.Transferência e cuidados com a incubadora fechada (com distanciamentoapropriado) devem ser providenciados em pacientes de terapia intensiva neonatalquando possível, mas não protegem contra a aerossolização de vírus.

? Paradacardíaca materna: os princípios da parada cardíaca materna não mudam paramulheres com suspeita de Covid-19 ou com a doença confirmada.

? Asalterações fisiológicas cardiopulmonares da gestação podem aumentar o risco decomplicações agudas e descompensação em pacientes gravemente doentes com Covid-19.

? Apreparação para o parto perimortem, que ocorre após 4 minutos deressuscitação, deve ser iniciada no início do algoritmo de reanimação parapermitir a montagem de equipes neonatais com EPI, mesmo que o retorno espontâneoà circulação seja alcançado e a entrega perimortem não seja requerida.

 

Bibliografia

 

1- EdelsonDP et al. Interim guidance forBasic and Advanced Life Suport in adults, children and neonates with suspectedor confrmed Covid-19.  Circulation/AHA2020 120.047463.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.