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Infecções de Fraturas Expostas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 23/11/2020

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Asfraturas expostas ocorrem quando o osso envolvido e os tecidos adjacentes secomunicam com o ambiente externo por causa de uma ruptura traumática na pelesubjacente. Muitas fraturas expostas são resultado de trauma de alta energia eestão associadas a lesões graves no tecido. As fraturas expostas de baixa energiaocorrem quando a ruptura da pele é causada por uma lesão "de dentro parafora" e a extremidade fraturada do osso penetra na pele sobrejacente. Umadas complicações mais importantes das fraturas expostas são as infecções dasfraturas, ou osteomielites.

 

Epidemiologia

 

Asfraturas representam grande problema de saúde pública. O risco de fratura aolongo da vida até os 65 anos é de 1 em 2, e a cada ano 1 em 118 pessoas commenos de 65 anos sofre uma fratura. Aproximadamente 2% de todas as fraturas eluxações estão abertas. As osteomielites podem ocorrer em até 25% das fraturasexpostas. São fatores de risco para sua ocorrência:

-gravidadeda lesão, incluindo lesão vascular e dano neurológico;

-grau decontaminação bacteriana;

-adequaçãodo debridamento cirúrgico;

-uso deantibióticos e tempo em que entraram.

 

Fraturasde tíbia têm risco de infecção cerca de 2 vezes maior que em outros locais demembros inferiores, e fraturas de mãos têm risco relativamente baixo deinfecções. O Staphylococcus aureus éo patógeno predominante isolado da osteomielite após uma fratura exposta. Oscocos meticilino-resistentes (MRSA) são particularmente comuns naqueles quenecessitam de cirurgia. Outros patógenos relativamente comuns incluem Staphylococcuscoagulase-negativo, espécies de Streptococcus, Enterococcus e bacilosaeróbios Gram-negativos. Pseudomonasaeruginosa causa osteomielite após ferida por lesão plantar com fraturamenor associada ao pé. Os fungos, incluindo as espécies que causam mucormicose,provocam infecção em feridas abertas por desastres naturais envolvendo madeirae projéteis de materiais de construção. A Acinetobacterbaumannii tem sido associada a lesões de combate por arma de fogo nasextremidades inferiores.

 

Achados Clínicos

 

Ospacientes apresentam quadro de instalação gradual com dor pobremente localizadapor vários dias antes do diagnóstico. Achados locais como edema,hipersensibilidade, eritema e sintomas sistêmicos como febre e calafrios podemestar presentes.

Asfraturas expostas podem ser classificadas de acordo com o sistema de classificaçãode Gustilo-Anderson, que, apesar de amplamente utilizado, apresenta concordânciaruim entre os observadores. O padrão-ouro continua sendo a avaliação na sala deoperações. A classificação de Gustilo-Anderson para fraturas expostas édividida, resumidamente, em:

Grau 1 ? laceraçãocutânea por fragmento ósseo perfurante, nenhuma ou pouca contusão de pele, geralmentefratura simples;

Grau 2 ? laceraçãocutânea com contusão cutânea circunscrita ou contusão de partes moles emoderada contaminação;

Grau 3 ? gravedano às partes moles geralmente com lesão neurovascular concomitante; pode haversíndrome compartimental;

Grau 4 ? amputaçãotraumática total ou subtotal, necessidade de reparo arterial para mantervitalidade do membro distalmente.

 

O tipo defratura aberta se correlaciona com o prognóstico e as taxas de complicações epode orientar o tratamento inicial. A classificação de Gustilo-Anderson estámais detalhada e com discussão de condutas associadas na sessão de manejo dopaciente.

 

Avaliação e Manejo no Departamento de Emergência

 

Asprincipais questões clínicas que podem ajudar no diagnóstico de fraturasexpostas incluem:

? Afratura exposta tem fonte de sangramento visível?

? Qual é otamanho da ferida e qual a gravidade do dano tecidual?

? Asarticulações acima e abaixo da lesão são afetadas?

? Qual é ostatus neurovascular do membro afetado?

? A feridacontém um corpo estranho?

 

Todas essasperguntas podem mudar o manejo no departamento de emergência. Seguindo afratura imediatamente, se possível, deve-se tentar realizar interrupção desangramentos, debridamento cirúrgico com irrigação e, se possível, obterbiópsia óssea para culturas. Prioridades posteriores, mas não menos importantes,são a fixação da fratura e a introdução de antibioticoterapia.

A taxa deinfecção, apesar da administração de antibióticos, nas fraturas do tipo I variade 0 a 2%; nas fraturas do tipo II, de 2 a 10%; e, nas fraturas do tipo III, de10 a 50%. A administração de antibióticos para fraturas expostas não deve serpensada como medida profilática, mas como medida de tratamento. Todas asfraturas expostas estão contaminadas com bactérias. O atraso na administraçãode antibióticos além de 3 horas aumenta o risco de infecção.

O manejoadequado de fraturas expostas inclui as seguintes etapas:

? exame cuidadosodo membro envolvido;

? classificaçãoda lesão (Gustilo-Anderson);

? administraçãoimediata de antibióticos;

? profilaxiado tétano;

? tratamentode feridas;

? estabilizaçãode fraturas;

? atençãoà analgesia do paciente;

? consultaortopédica imediata.

 

Existepouca evidência para determinar o esquema antibiótico, e este deve serdirecionado ou de amplo espectro. Além disso, a mudança de padrões de resistênciaa antibióticos dificulta o desenvolvimento de diretrizes estritas sobre eles.Em geral, pacientes com fraturas expostas dos tipos I e II devem receber pelomenos uma cefalosporina de primeira geração para cobrir a contaminaçãobacteriana Gram-positiva. Opções alternativas de agente único para fraturasexpostas dos tipos I e II incluem quinolonas ou clindamicina, tendo em menteque as quinolonas podem ser prejudiciais à cicatrização nas fraturas do tipoIII.

Para fraturasdo tipo III, um aminoglicosídeo, para cobrir bactérias Gram-negativas, éadicionado à cefalosporina de primeira geração. Para pacientes idosos ou cominsuficiência renal, quinolonas, aztreonam ou cefalosporinas de terceirageração podem ser usados ??no lugar de um aminoglicosídeo para cobertura Gram-negativa.

Fraturas queocorrem em ambientes altamente contaminados devem ser tratadas adicionalmentecom penicilina ou clindamicina para cobrir Clostridiumperfringens. Além da administração de antibióticos, o tratamento inicialdeve incluir a irrigação de feridas com solução salina estéril e a aplicação decurativo estéril. Então, a extremidade deve ser imobilizada para aumentar oconforto do paciente e limitar outros danos tecido, e devem ser obtidasradiografias. Além disso, deve ser realizado exame neurovascular completo daextremidade lesada, bem como exame para síndrome compartimental.

 

Tabela 1:Classificação de fraturas expostas de Gustilo-Anderson e conduta recomendada

 

Tipo de fratura

Lesão de tecido mole

Lesão óssea

Antibióticos

Grau I

 

Abertura da pele <1 cm, dano mínimo aos tecidos moles

 

Fratura transversal simples ou oblíqua curta

 

Cefazolina 2 g IV a cada 8 horas Alternativa:

clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas

 

Grau II

 

>1 cm de abertura da pele, dano moderado a grave nos tecidos moles, mas cobertura óssea adequada

Fraturas transversais e oblíquas, cominuição mínima

 

Similar ao tipo I

Grau III

> ruptura da pele de 10 cm com lesão extensiva de tecidos moles, geralmente com componente de esmagamento grave

Padrão de fratura consistente com mecanismo de alta energia

Similar ao tipo I

Tipo IIIA

 

Decapagem periosteal limitada, cobertura óssea geralmente adequada

 

Fraturas segmentares, fraturas altamente cominutivas

 

Cefazolina 2 g IV a cada 8 horas

e

gentamicina 5 mg/kg/dose IV a cada 24 horas Alternativa:

clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas

e

gentamicina 5 mg/kg/dose IV a cada 24 horas

 

Tipo IIIB

 

Extensa lesão periosteal e remoção de músculo do osso, geralmente contaminação grave

 

Fraturas segmentares, fraturas altamente cominutivas

 

Similar ao tipo IIIA

Tipo IIIC

 

Qualquer fratura exposta associada a lesão vascular que exija reparo cirúrgico

 

 

* Penicilina G 2-4 milhões de unidades IV a cada 4 a 6 horas ou clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas devem ser adicionadas para feridas altamente contaminadas (isto é, aquelas que ocorrem em um curral) para cobrir Clostridium perfringens. A dose de gentamicina pode precisar ser ajustada com disfunção renal.

 

 

Após otratamento agudo inicial, o paciente deve ser levado à sala de cirurgia parairrigação formal, debridamento da ferida e fixação da fratura. Por fim, oaumento do risco de infecção está associado ao atraso nos antibióticos e naadmissão no serviço de internação que gerencia o trauma ortopédico. Em geral,as fraturas expostas devem ser submetidas a tratamento cirúrgico definitivodentro de 6 horas (a chamada ?regra das 6 horas?), embora haja poucasevidências mostrando taxas mais altas de infecção quando a operação é atrasada.É importante considerar essas lesões como emergências cirúrgicas, com abordagemsensível ao tempo para administração de antibióticos e consulta definitiva aoserviço cirúrgico.

 

Complicações e Critérios de Admissão

 

Em geral,todos os pacientes com fraturas expostas devem ser admitidos em um centrofamiliarizado com trauma ortopédico para tratamento cirúrgico. As complicaçõesdas fraturas expostas incluem síndrome compartimental, lesão vascular,osteomielite e perda de função articular.

 

 

Bibliografia

 

1-Goodnough R, Sharkey M. Open fractures. Emergencymanagement of infectious diseases 2020.

2- Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect DisClin North Am 2017; 31:325.

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4-Pasquale M, Fabian TC. Practicemanagement guidelines for trauma from the Eastern Association for the Surgeryof Trauma. J Trauma 1998; 44:941.

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