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Hantavírus

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/01/2021

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Oshantavírus são vírus RNA de fita simples envelopados pertencentes à famíliaBunyaviridae e ao gênero Orthohantavirus. A infecção porhantavírus é uma zoonose transmitida por roedores e associada a duas síndromesclínicas distintas: febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) e síndromecardiopulmonar do hantavírus (SCPH), caracterizada por colapso cardiopulmonarletal.

O vírusfoi identificado pela primeira vez em 1976, com o nome relacionado ao rio Hantan,na Coreia do Sul. A infecção clínica foi identificada pela primeira vez durantea Guerra da Coreia, no início dos anos de 1950, quando cerca de 3.000 soldadosdos Estados Unidos e da Organização das Nações Unidas (ONU) desenvolveram umadoença viral associada com febre, hipotensão, insuficiência renal,trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (CIVD). A síndromeclínica que aconteceu com esses soldados agora é reconhecida como FHSR. Alémdisso, acredita-se que os hantavírus tenham sido responsáveis ??por surtos defebre hemorrágica na Rússia (1913), na Escandinávia (1932 a 1935) e na Finlândia(1945).

Nosúltimos 20 anos, ocorreu o reconhecimento da SCPH mais virulenta. Essa síndromefoi inicialmente reconhecida em 1993 no sudoeste dos Estados Unidos. Ospacientes desenvolveram quadro de febre, calafrios e mialgias, seguidos detosse e dispneia, com rápida progressão para colapso cardiovascular,insuficiência respiratória e morte. A taxa de mortalidade inicial foi deaproximadamente 80%.

A infecçãohumana por hantavírus ocorre pela inalação de urina de roedores infectados emaerossol, fezes ou saliva, resultando em SCPH ou FHSR. Ambas as doenças parecemser de natureza imunopatológica e exuberante das doenças inflamatórias. A respostacontribui para as características clínicas. Roedores infectados com hantavírussão portadores crônicos sem doença aparente. A transmissão de humano parahumano raramente é relatada e só foi associada ao vírus Andes na América doSul.

 

Epidemiologia

 

Pelo menos30 hantavírus diferentes foram identificados, com pelo menos 12 destes causandodoença humana. Diversas espécies de roedores servem de reservatório para o hantavírus.O camundongo Apodemus agrarius é o reservatório primário de hantavírusque causa a FHSR, e, nos Estados Unidos, outros roedores, como o camundongo Peromyscusmaniculatus, são o principal reservatório do vírus Sin Nombre, que é associado a SCPH.

Asinfecções pelo hantavírus são um grande problema de saúde pública na Ásia e naEuropa Oriental, com 16.000 a 100.000 casos anuais na China. A FHSR pode ser causadapor qualquer uma das cepas de hantavírus do Velho Mundo, incluindo os vírusHantaan, Seul, Belgrado e Puumala. A mortalidade associada a essas infecçõespode chegar a 10%. Nos Estados Unidos, foram identificados, em 2016, 659 casosde SCPH com mortalidade de 36%. Reservatórios de roedores de hantavírus humanospatogênicos não são comuns nas cidades, tornando as pessoas com residências,ocupações ou hobbies rurais os principais alvos da doença porhantavírus, devido à maior exposição a roedores ou excrementos de roedores.

 

Fisiopatologia

 

Ascaracterísticas clínicas da FHSR e da SCPH estão diretamente relacionadas àfisiopatologia dos hantavírus, que infectam preferencialmente as célulasendoteliais. As células endoteliais na microvasculatura renal e pulmonar são osprincipais alvos na FHSR e na SCPH, respectivamente. Os danos àmicrovasculatura causam extravasamento capilar de fluidos e falência de órgãos.Foi sugerido que mecanismos imunológicos, em vez de efeitos citopáticos viraisdiretos, são responsáveis ??pelo vazamento capilar observado na FHSR e na SCPH.Evidências recentes sugerem que uma interação célula-vírus e uma respostainibidora do interferon tipo 1 também podem desempenhar um papel.

Aliberação de citocinas depressoras do miocárdio ainda não identificadas parececentral para a patogênese da SCPH, causando choque cardiogênico com resistênciavascular sistêmica elevada. Essa depressão cardiogênica é exacerbada pelahipovolemia secundária ao vazamento plasmático dos capilares, resultando emcolapso cardiopulmonar precipitado.

 

Febre Hemorrágica com Síndrome Renal

 

Ascaracterísticas clínicas da FHSR consistem em uma tríade de febre,manifestações hemorrágicas e insuficiência renal. O período médio de incubaçãovaria de 4 a 45 dias. O curso da doença pode variar de leve a grave. A doençagrave é caracterizada por choque hipovolêmico. Infecções subclínicas sãoespecialmente comuns em crianças. A febre hemorrágica com síndrome renal écaracterizada por cinco estágios progressivos:

1-estágio febril;

2-estágio comhipotensão;

3-estágio comoligúria;

4-estágiode poliúria;

5-estágio deconvalescença.

 

Pacientesindividuais podem não passar por todos os estágios. O estágio febril écaracterizado por início abrupto de febre com temperaturas na faixa de 40°C,com duração de cerca de 3 a 6 dias. Os pacientes podem se queixar de cefaleia,calafrios, dor abdominal e mal-estar. Os achados clínicos incluem a abertura deface, pescoço e tórax devido a provável desregulação vascular e petéquias naaxila e no palato. Hemorragia subconjuntival é observada em um terço dospacientes. As manifestações cardíacas incluem bradicardia, por vezes comfrequência cardíaca inferior a 40 bpm. O estágio de hipotensão dura de algumashoras a 2 dias; ocorre em 11% dos pacientes e coincide com a defervescência. Ospacientes podem ter taquicardia, o que pode indicar choque iminente, e abdomeagudo causado por íleo paralítico.

Manifestaçõesdo sistema nervoso central incluem convulsões, rebaixamento do nível deconsciência e coma. O estágio oligúrico ocorre em 65% dos pacientes e duracerca de 3 dias a 2 semanas. Esse estágio é caracterizado por oligúria, hipertensão,tendência a sangramento (causada por uremia) e edema. Os pacientes podemdesenvolver edema pulmonar. Até 50% das mortes por FHSR ocorrem durante essa fase.

À medidaque a FHSR progride, a oligúria é seguida por poliúria com diurese de 3 a 6 L/dia.O estágio poliúrico pode durar de 2 a 3 semanas. A responsividade do ductocoletor à vasopressina é reduzida. Sinais rápidos de desidratação e choquegrave podem ocorrer se a reposição de urina for inadequada. O estado volêmicodo paciente deve ser monitorado de perto.

O estágioconvalescente dura de 3 a 6 meses. A recuperação clínica geralmente começa coma resolução gradual dos sintomas e da azotemia. A capacidade de concentraçãodos túbulos renais se recupera por muitos meses.

 

Síndrome Cardiopulmonar do Hantavírus

 

Há um períodode 2 a 3 semanas entre a exposição ao vírus e o aparecimento dos primeirossintomas. Os pacientes podem apresentar quadro que pode ser dividido em trêsfases:

1-fase febril;

2-fase cardiopulmonar;

3-fase deconvalescência.

 

1-Fase febril

 

Pacientescom SCPH geralmente apresentam pródromo febril relativamente curto, com duraçãode 3 a 5 dias. Os primeiros sintomas são inespecíficos e incluem febre,calafrios, mialgias, dor de cabeça, tontura, tosse improdutiva, náuseas, vômitos,diarreia e outros sintomas gastrintestinais. A tríade de febre, taquipneia(frequência respiratória de 26 a 30) e taquicardia é vista na apresentaçãoinicial. O exame físico geralmente é normal. Não é incomum que os pacientessejam encaminhados para casa após uma consulta inicial de urgência ouemergência (DE) com essas queixas não específicas apenas para retornar horas oualguns dias depois extremamente doentes. O diagnóstico raramente é feito nessa fase,porque tosse e taquipneia geralmente não se desenvolvem até sete dias desintomas.

 

2-Fase cardiopulmonar

 

Uma veziniciada a fase cardiopulmonar, a doença progride rapidamente, exigindohospitalização. Dentro de 24 horas da avaliação inicial, a maioria dospacientes desenvolve quadro progressivo que se inicia com tosse seca, masrapidamente se desenvolvem hipotensão, edema pulmonar progressivo e hipóxia,geralmente exigindo ventilação mecânica. Os pacientes com infecções fataisdesenvolvem depressão miocárdica grave, que pode progredir para bradicardiasinusal com subsequente dissociação eletromecânica, taquicardia ventricular oufibrilação ventricular. O comprometimento hemodinâmico pode ocorrer cinco diasapós o início dos sintomas.

Emcontraste com a FHSR, a hemorragia aberta raramente ocorre na SCPH, embora ahemorragia seja ocasionalmente vista em associação com CIVD. Diferentemente dochoque séptico, os pacientes com SCPH apresentam baixo débito cardíaco comresistência vascular sistêmica elevada. Indicadores de mau prognóstico incluemlactato plasmático maior que 4,0 mmol/L ou índice cardíaco menor que 2,2 L/min/m2.

Edemapulmonar e lesões pleurais são comuns. Felizmente, a disfunção de múltiplosórgãos é raramente vista, embora os pacientes com SCPH às vezes apresentem funçãorenal levemente comprometida.

 

3-Faseconvalescente

 

Ossobreviventes com frequência se tornam poliúricos durante a convalescença emelhoram quase tão rapidamente quanto descompensados. É importante notar quesintomas como fadiga, mal-estar e dispneia podem durar meses após a resoluçãoda infecção.

 

Diagnóstico Diferencial e Exames Complementares

 

O diagnósticodiferencial de FHSR inclui várias doenças, entre as quais tifo murinho,hepatites, sepse, febre do carrapato do Colorado, síndrome hemolítico-urêmica eoutras febres hemorrágicas.

Diagnósticosdiferenciais a serem considerados na SCPH são pneumonias, influenza, rickettsiose,peste pneumônica, tularemia, pneumonite por antraz, peste pneumônica, dengue,entre outras condições.

Osprincipais achados que podem ajudar a distinguir a SCPH são presença de plaquetopenia,histórico de exposição a roedores ou excrementos de roedores, histórico deexposição rural. A presença de plaquetopenia exige investigação mais aprofundada,mas os achados hematológicos característicos estão ausentes antes do início doquadro respiratório. História de exposição a roedores ou excrementos deroedores é comum. A exposição rural também aumenta o risco de outras doenças febrisagudas associadas à exposição a animais ou artrópodes.

Inúmerasanormalidades laboratoriais podem ser aparentes na avaliação inicial na SCPH. Oesfregaço de sangue periférico mostra uma tríade de trombocitopenia,granulócitos imaturos aumentados (acompanhados de contagem elevada deleucócitos) e grandes linfócitos imunoblastoides. A hemoconcentração pode sermarcada por causa do extravasamento capilar intrapulmonar, mas o hematócritopode estar diminuído devido à baixa massa pré-existente de eritrócitos e à perdade sangue pela urina. Ocorre prolongamento do tempo parcial de tromboplastina edo tempo de protrombina.

A marcaregistrada da FHSR é a combinação de creatinina elevada (taxa de filtraçãoglomerular reduzida), proteinúria e hematúria microscópica. Pode ocorrerproteinúria do intervalo nefrótico. Trombocitopenia é quase universalmentevista, e evidências laboratoriais de CIVD são comuns.

 

SCPH

 

Naradiografia inicial de tórax, aproximadamente um terço dos pacientes mostraevidência de edema pulmonar. Embora a radiografia de tórax seja normal durantea fase prodrômica, o início da fase cardiopulmonar causa evolução radiológicacaracterística. Em 48 horas, praticamente todos os pacientes demonstram edemaintersticial, e dois terços desenvolvem doença grave no espaço aéreo bilateral.O edema pulmonar intersticial leve, com as linhas B, progride rapidamente paraedema alveolar bilateral grave, com padrão basilar ou peri-hilar. Derramepleural ou lesões pleurais podem ocorrer tardiamente na doença.

O lavadobroncoalveolar é notável pela ausência de células inflamatórias. A maioria dospacientes com SCPH tem relação PaO2/FiO2 menor que 100 (a síndrome dodesconforto respiratório agudo tem valores < 150). Embora anormalidades nastrocas gasosas possam se tornar graves em muitos pacientes, a maioria pode seradequadamente oxigenada.

Noeletrocardiograma, a taquicardia sinusal, observada no início da fasecardiopulmonar, pode evoluir para bradicardia, taquicardia ventricular, fibrilaçãoventricular e atividade elétrica sem pulso (AESP).

Ossintomas que tornam improvável o diagnóstico de SCPH incluem erupções cutâneas,hemorragias conjuntivais ou eritema conjuntival, petéquias e edema periféricoou periorbital.

 

Diagnóstico

 

Odiagnóstico tanto da FHSR quanto da SCPH é realizado por meio de examessorológicos, com resposta humoral detectável durante a apresentação inicial dopaciente. Existem anticorpos IgM e IgG hantavírus específicos. Ensaiosdiagnósticos incluem ELISA, Imunoblot, Western Blot, imunofluorescênciaindireta, fixação de complemento e hemaglutinação indireta.

Os testesde PCR da transcriptase reversa em tempo real foram desenvolvidos e também sãoconsiderados diagnósticos, podendo ser utilizados amostras de plasma, célulassanguíneas e tecidos. O diagnóstico definitivo de SCPH pode ser feito com baseem um de três testes sorológicos: um ensaio imunossorvente ligado a enzima, WesternBlot e um teste rápido de Imunoblot que detecta anticorpos na fase aguda dadoença ou pelo PCR.

 

Tratamento

 

Otratamento da FHSR e da SCPH é principalmente de suporte e começa com odiagnóstico imediato. O choque geralmente é manejado com vasopressores e comreposição volêmica criteriosa.

A SCPH écomumente confundida com a síndrome do desconforto respiratório agudo de outrascausas infecciosas, pielonefrite, processos intra-abdominais, pneumonias einfecções sistêmicas, como doença ou rickettsiose.

 

Tratamento

 

Otratamento de ambas as síndromes é principalmente de suporte. O tratamento bem-sucedidocomeça com o diagnóstico imediato. O choque geralmente é gerenciado com vasopressorese com reposição volêmica criteriosa. O uso de uma ou duas unidades de albuminasérica humana pode ser um complemento útil. A diálise reduz a taxa demortalidade de 5 a 15% para menos de 5% e deve ser iniciada imediatamente paratratar distúrbios metabólicos, como hipercalemia, sobrecarga de volume ouuremia. O controle cuidadoso do volume é importante porque o edema pulmonar e ahemorragia intracerebral são duas das principais causas de morte no estágiooligúrico. A poliúria, na fase tardia da doença, pode levar a anormalidadespotencialmente fatais de volume e eletrólitos.

O atendimentopré-hospitalar da SCPH é de suporte. Administra-se oxigênio por cânula nasal,máscara de Venturi ou máscara reinalante, com intubação indicada para dificuldaderespiratória grave e suporte hemodinâmico com cristaloides. A transferênciarápida para um centro de atendimento terciário com recursos da unidade de terapiaintensiva (UTI) é importante.

O manejo daSCPH depende do estágio da doença. No estágio prodrômico, o tratamento é pormeio da observação. Nos casos de doença avançada, são necessárias ressuscitaçãoagressiva e transferência para UTI. Pacientes com insuficiência respiratóriadevem ser intubados, embora o status hemodinâmico possa declinarvertiginosamente devido à ventilação com pressão positiva e ao baixo volumeintravascular. A ressuscitação hídrica com cristaloides é indicada para sinaisde comprometimento hemodinâmico. Agentes inotrópicos como dobutamina e dopaminadevem ser considerados precocemente no tratamento de choque em pacientes com SCPH,juntamente com expansão criteriosa do volume intravascular. A dobutamina é oinotrópico de escolha, com a adição de vasopressores conforme hipotensão ocorre.Pacientes com SCPH podem precisar de altas doses de vasopressores para manter pressãoarterial estável.

O cateterismoda artéria pulmonar (PAC) pode ajudar a direcionar a ressuscitação em pacientesgraves. A SCPH demonstra perfil hemodinâmico característico; na fase precoce sãoevidentes baixa pressão de oclusão da artéria pulmonar (consistente com vazamentocapilar pulmonar) e baixo índice cardíaco. No estágio avançado, queda acentuadano índice cardíaco está associada ao aumento da resistência vascular sistêmica.As pressões de encunhamento pulmonar devem ser mantidas na faixa de baixanormal por causa do vazamento capilar extremo.

Aoxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) fornece suporte respiratório ecardiovascular e resultou em maior sobrevida em pacientes com indicadoresprognósticos ruins, como níveis séricos de lactato superiores a 4 mmol/L eevidência de choque cardiogênico. Antes do uso da ECMO, um índice cardíacoinferior a 2,5 L/min/m2 previa 100% de mortalidade.

Estudos queanalisam o uso de plasma imune humano contendo anticorpo neutralizantemostraram alguma diminuição nas taxas de mortalidade de casos. No entanto, sãonecessários mais estudos para confirmar sua eficácia.

O uso deantibióticos também deve ser considerado para tratar pneumonia e sepse típicase atípicas adquiridas na comunidade, incluindo Yersinia pestis.Antibióticos de amplo espectro são indicados para todos os pacientes queapresentam dificuldade respiratória e febre. Uma cefalosporina de terceira ouquarta geração mais uma fluoroquinolona respiratória ou azitromicina são umaopção.

Atualmente,não há profilaxia disponível contra FHSR ou SCPH, embora existam estudos emandamento para desenvolver uma vacina.

Ascomplicações agudas da FHSR podem incluir hipotensão, choque, insuficiênciarenal, coma e morte. Todos os pacientes com suspeita de FHSR devem seradmitidos para estabilização e suporte. A FHSR é geralmente uma doençaautolimitada. A maioria dos pacientes se recupera sem sequelas; no entanto, emalguns pacientes, podem ocorrer defeitos neurológicos e tubulares renais. Areabsorção de sódio defeituosa foi observada até um ano após a doença. Algunspacientes podem desenvolver hipercalciúria e hiperfosfatúria como resultado dedefeitos tubulares.

Ascomplicações agudas potenciais da SCPH incluem colapso cardiovascular,insuficiência respiratória e renal, lesão cerebral anóxica, AESP, taquicardiaventricular, fibrilação ventricular e morte. Todos os pacientes com suspeita deSCPH devem ser admitidos para tratamento de suporte, pois podem se deteriorarmuito rapidamente. Os pacientes que se recuperam da SCPH geralmente nãoapresentam sequelas, embora os sintomas de fadiga, mal-estar e dispneia possamdurar meses após a doença.

Recomenda-seo isolamento respiratório de pacientes com casos suspeitos, mesmo que atransmissão de pessoa para pessoa não tenha sido observada.

A infecçãohumana pelo SNV ocorre mais comumente pela inalação de camundongos infecciosose aerossolizados.

 

Prevenção

 

Como nãoexiste vacina, as medidas são principalmente relacionadas à interrupção detransmissão. A transmissão pode ocorrer quando materiais secos contaminados porexcrementos de roedores são manipulados e inalados, introduzidos diretamente napele ou nas conjuntivas ou ingeridos em alimentos ou água contaminados. Altorisco de exposição foi associado à entrada em estruturas infestadas porroedores ou à limpeza dessas estruturas. Buracos em prédios potencialmentecontaminados devem ser selados. Limpeza de locais deve ser realizada idealmentepor autoridades oficiais.

 

Bibliografia

 

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