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Colecistite Aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/01/2021

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A colecistite aguda é definida como inflamação aguda da vesícula biliar. Geralmente ocorre como complicação de um cálculo biliar, embora possa ocorrer sem presença de colelitíase. Os fatores de risco para colecistite são semelhantes aos da colelitíase, como sexo feminino, idade, muitas gestações prévias e obesidade.

A colecistite aguda é definida pela presença de dor em quadrante superior direito de abdome, febre e leucocitose associadas a inflamação da vesícula biliar. Cerca de 5 a 10% dos casos ocorrem sem cálculo biliar, o que é denominado de colecistite acalculose. Colecistite crônica é a expressão utilizada para descrever a inflamação crônica com infiltração celular da vesícula biliar. A significância clínica da colecistite crônica é questionável, e a correlação entre inflamação histológica da vesícula biliar e sintomas é muito pobre. Em uma revisão sistemática, colecistite aguda ocorreu em 6 a 11% dos pacientes com colelitíase em um seguimento médio de 7 a 11 anos.

A obstrução do ducto cístico parece ser o fator crítico no desenvolvimento da inflamação da vesícula biliar, mas não é explicada apenas pela obstrução e algum outro fator irritativo usualmente presente para ocorrer a colecistite aguda. Os cálculos biliares são identificados em 95% dos pacientes com colecistite e podem estar localizados no ducto biliar comum em muitos pacientes com colecistite acalculosa. As causas de obstrução do ducto cístico não relacionadas à doença de pedra incluem tumor, linfadenopatia, fibrose, parasitas e torção do ducto, o que leva ao preenchimento e à distensão da vesícula biliar. A reação inflamatória resultante pode estar relacionada à isquemia da mucosa decorrente do aumento da pressão hidrostática ou à ação de produtos citotóxicos do metabolismo biliar (por exemplo, lisofosfatidilcolina), que são irritantes significativos para via biliar. Embora as bactérias sejam isoladas da bile das vesículas inflamadas na maioria dos casos, o papel da infecção não é completamente compreendido. Coliformes (por exemplo, E. coli) representam os agentes isolados mais comuns, mas os anaeróbios foram identificados em até 40% dos casos.

Prostaglandinas envolvidas na contração de vesícula biliar e absorção de fluidos têm um papel importante no desenvolvimento da colecistite aguda.

As alterações histológicas na colecistite aguda variam desde edema leve, processo inflamatório agudo até necrose com gangrena.

 

Achados Clínicos

 

O sintoma mais comum de colecistite é a dor, geralmente no quadrante superior direito, podendo também ocorrer no epigástrio e ser confundida com úlcera péptica. Embora a dor inicialmente possa ser em cólica, ela se tornará constante em praticamente todos os casos, e os episódios de dor são prolongados, durando de 4 a 6 horas, geralmente severos. História de sintomas semelhantes, porém menos graves e autolimitados, é uma pista diagnóstica valiosa, assim como a documentação de cálculos biliares anteriores. Náuseas e vômitos são características típicas, e o paciente pode apresentar febre ou descrever radiação da dor, geralmente na ponta da escápula direita, o que indica irritação peritoneal.

Os achados físicos incluem sensibilidade no quadrante superior direito do abdome ou na região epigástrica, geralmente com proteção ou rebote. O sinal de Murphy (sensibilidade e pausa inspiratória provocada pela palpação do quadrante superior direito durante respiração profunda) é compatível com, mas não diagnóstico para, inflamação da vesícula biliar. A sensibilidade e a especificidade do sinal de Murphy em um estudo foram de 97% e 48%, respectivamente.

Os pacientes com colecistite aguda podem se apresentar toxemiados, mas febre e taquicardia são frequentemente ausentes. Assim, a colecistite continua sendo uma consideração diagnóstica na ausência desses achados em pacientes com dor abdominal e dor no quadrante superior direito e hipersensibilidade à palpação.

A colecistite aguda tem sido cada vez mais encontrada como complicação da síndrome da imunodeficiência adquirida avançada, geralmente secundária à infecção por citomegalovírus (CMV) ou Cryptosporidium.

Em comparação com a doença calculosa, a colecistite acalculosa tende a ter curso mais agudo e maligno, com alta taxa de mortalidade. As mesmas técnicas são usadas para diagnosticar doença acalculosa e outras formas de colecistite, mas são menos sensíveis e específicas para essa entidade. Os achados ultrassonográficos incluem espessamento da parede da vesícula biliar, líquido pericolecístico e falta de resposta à colecistoquinina. Os achados cintilográficos são os mesmos da doença calculada.

         Os pacientes com complicações podem apresentar quadro de sepse (gangrena de vesícula biliar), peritonismo (perfuração de vesícula biliar), crepitação abdominal (colecistite enfisematosa) ou obstrução intestinal (íleo biliar).

 

Diagnóstico Diferencial

 

Condições que cursam com dor em quadrante superior direito ou epigástrio são diagnósticos diferenciais da colecistite, como úlcera péptica e outras causas de síndrome dispéptica. Outras considerações diagnósticas incluem hepatite, abscesso hepático, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite associada a infecção gonocócica), pielonefrite, pneumonia ou pleurite do lobo inferior direito, pancreatite, úlcera péptica do duodeno com perfuração ou penetração e apendicite. O diagnóstico preciso geralmente requer o uso de ultrassonografia.

 

Exames Complementares

 

Leucocitose com predomínio de neutrófilos e com desvio à esquerda é comum, mas contagem de leucócitos na faixa normal foi observada em até 40% dos pacientes. Também é recomendada a dosagem dos níveis séricos de aminotransferases, bilirrubina, cálcio e fosfatase alcalina, que podem estar levemente elevados, mas mais frequentemente estão dentro dos limites normais. Nível elevado de lipase ou amilase sugere o diagnóstico de pancreatite, associada ou não a colecistite. Radiografias abdominais simples podem revelar cálculos calcificados, gás na vesícula biliar ou uma alça sentinela no quadrante superior, mas são incomuns e inespecíficos.

A ultrassonografia é o teste mais útil no departamento de emergência. A visualização da vesícula biliar sem identificação de cálculos tem valor preditivo negativo extremamente alto para colecistite, enquanto a presença de cálculos, parede espessa da vesícula biliar e líquido pericolecístico tem valor preditivo positivo superior a 90%. Outros estudos revelam sensibilidade de 88% com especificidade de 80%. Pode-se verificar, na ultrassonografia, espessamento da parede da vesícula biliar geralmente maior que 4 a 5 mm ou edema com sinal de dupla parede. O sinal de Murphy ultrassonográfico pode ser reproduzido com a compressão com o transdutor de ultrassom e é mais acurado que o obtido com a palpação abdominal.

A cintilografia nuclear com ácido iminodiacético marcado com tecnécio-99m (ISIDA) geralmente é considerado o exame de imagem mais sensível e específico para colecistite, sendo indicado quando a ultrassonografia de vesícula biliar tem resultados negativos. O contraste administrado é absorvido pelos hepatócitos e secretado nos canais biliares. A falha em obter um esboço da vesícula biliar dentro de 1 hora após a administração de contraste na presença de visualização hepática e do ducto comum comprova obstrução do ducto cístico. No contexto clínico apropriado, esse achado é diagnóstico de colecistite. Por sua vez, a visualização da vesícula biliar e do ducto comum dentro 1 hora de administração tem alto valor preditivo negativo. A cintilografia com ISIDA perde sua sensibilidade à medida que o nível sérico de bilirrubina aumenta acima de 5 a 8 mg/dL; no entanto, a cintilografia com di-isopropil-IDA (ácido diisopropiliminodiacético ou mebrofenina) permite a visualização da árvore biliar em pacientes com bilirrubina sérica total na faixa de 20 a 30 mg. A sensibilidade e a especificidade da cintilografia com ISIDA são de 90 a 97%, com especificidade entre 71 e 90%.

Resultados falso-positivos ocorrem nas seguintes circunstâncias:

-obstrução do ducto cístico por tumor ou cálculo;

-pacientes em jejum ou em nutrição parenteral total;

-esfincterotomia biliar prévia;

-hiperbilirrubinemia significativa.

 

Embora não seja a modalidade de imagem preferida, a tomografia computadorizada (TC) pode identificar colecistite com sensibilidade de 92% e especificidade de 99%, sendo particularmente útil nos casos de colecistite enfisematosa e hemorrágica.

 

Complicações

 

As complicações incluem:

 

-Colecistite gangrenosa: complicação mais comum, ocorrendo em 20% dos pacientes, principalmente em pacientes idosos ou com diabetes; nesse caso, há isquemia e necrose com gangrena da vesícula biliar.

-Perfuração: ocorre em 10% dos casos de colecistite aguda, principalmente em pacientes com atraso do diagnóstico. A perfuração ocorre principalmente no fundo da vesícula biliar após gangrena, e o paciente pode desenvolver quadro de peritonismo.

-Colecistite enfisematosa: causada por infecções da vesícula biliar por bactérias formadoras de gás, como Clostridium welchi, E. coli, Klebsiella spp., Clostridium perfringens. A apresentação clínica é similar à de outras formas de colecistite aguda, e sinais de peritonismo são, na maioria dos casos, ausentes. Radiografias simples ou tomografias computadorizadas do abdome revelam gás na parede da vesícula biliar. Devido à alta incidência de gangrena e perfuração, recomenda-se a colecistectomia de emergência. A cobertura antibiótica deve incluir ceftriaxona, 1-2 g, a cada 24 horas, associada a metronidazol (500 mg IV por dia) ou monoterapia com um inibidor da ß-lactamase, como piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico. A taxa de mortalidade por colecistite enfisematosa é de aproximadamente 15%. Em 50% dos casos, pode ser acalculosa.

-Fístula colecistoentérica: pode ocorrer pela perfuração da vesícula biliar no intestino em processos de necrose de longo prazo.

-Íleo biliar: passagem de um cálculo biliar geralmente maior que 2,5 cm por uma fístula colecistoentérica, podendo causar obstrução intestinal.

 

Manejo

 

Medidas de suporte fornecem a base para o manejo inicial da colecistite aguda, com administração de cristaloides IV para otimizar o status volêmico e o uso de  agentes antieméticos para controlar náuseas e vômitos. Alterações eletrolíticas devem ser corrigidas.

O controle da dor pode ser abordado com AINEs ou analgésicos opioides. O cetorolaco é uma das medicações mais utilizadas para esse propósito, em dose de 30 a 60 mg, ajustada para idade e função renal, com alívio dos sintomas em 20 a 30 minutos. Opioides como morfina podem ser usados em pacientes com contraindicações a AINEs ou com dor refratária. A meperidina era o opioide de escolha devido à menor ação na contração do esfincter de Oddi, mas estudos demonstram que os efeitos de todos os opioides são similares no esfincter de Oddi. A aspiração nasogástrica pode ter o benefício adicional de diminuir o estímulo à secreção e à excreção biliares, aumentando, assim, o alívio da dor.

Apesar do papel questionável da infecção microbiana na patogênese da colecistite, os antibióticos são recomendados e devem ser continuados até 1 dia após a remoção da vesícula biliar. A menos que exista evidência clínica de sepse, recomenda-se a cobertura com um único antibiótico de amplo espectro, como piperacilina-tazobactam IV (3,375 g 4 vezes ao dia).

A maior complicação da colecistite é a gangrena da vesícula biliar, com necrose e perfuração. A perfuração localizada pode levar a abscesso pericolecístico ou formação de fístula, com a última predispondo ao íleo biliar em data posterior. Pacientes com diabetes melito têm risco aumentado de invasão bacteriana da parede da vesícula biliar e colecistite enfisematosa.

A colecistectomia de emergência é indicada a todos os pacientes com colecistite aguda complicada ou com progressão da doença. Em outros pacientes, a colecistectomia é adiada, e estudos indicam que um tempo de 7 dias após o início dos sintomas pode ser um tempo cirúrgico ótimo para esses pacientes, mas a intervenção deve idealmente ser realizada quando o paciente ainda está hospitalizado. A colecistectomia imediata é reservada para o caso complicado em que o paciente apresenta gangrena ou perfuração. A abordagem cirúrgica ideal é a colecistectomia laparoscópica.

 

Considerações Especiais

 

A colecistite é incomum em crianças; no entanto, quando ocorre, deve ser manejada como em adultos. A colecistite na gestante apresenta desafios no diagnóstico e no tratamento. A terapia inicial é idêntica à do paciente não gestante, mas a questão da intervenção cirúrgica requer consulta individualizada entre cirurgião e obstetra.

 

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