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Hemorragia Digestiva por Úlceras Pépticas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/02/2021

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A hemorragiadigestiva alta (HDA) é a saída de laivos de sangue ou vômitos comcaracterísticas de ?borra de café? ou hematêmese franca ou melena (fezesescurecidas com odor característico intenso). Anatomicamente, ocorre sangramentointraluminal resultante de uma lesão proximal ao ligamento de Treitz, podendoenvolver  esôfago, estômago e duodeno. Osangramento é a principal complicação atual das úlceras pépticas, aindafrequentes mesmo na era dos bloqueadores das bombas de prótons.

 

Epidemiologia

 

O sangramentode úlceras pépticas representa mais de 50% de todas as causas de HDA, aindarepresentando a maior etiologia de HDA. Uma revisão sistemática relatou incidênciade sangramento de úlcera péptica que variou de 4 a 57 episódios por 100 milhabitantes por ano. Outras análises mostram esses números superiores a 100casos por 100 mil habitantes, sendo duas vezes mais prevalentes em homens. Como envelhecimento da população e o aumento da urbanização, a prevalência dedoenças coronarianas e cerebrovasculares vai aumentar; portanto, assim será afrequência de HDA relacionada à utilização de aspirina e anticoagulantes. Em um estudotransversal com pacientes com HDA em uso de aspirina verificou-se baixa adesão ao uso de drogas gastroprotetoras.

Os principaisfatores associados com sangramento de úlcera péptica são a infecção pelo H. pylori e o uso de anti-inflamatóriosnão esteroidais. Outro fator associado é o estresse, como sepse e choque, que provocamo aparecimento das chamadas úlceras de estresse e da acidez gástrica, e condiçõescom hipersecreção ácida aumentam a incidência de doença ulcerosa péptica e suascomplicações.

Internaçõeshospitalares por hemorragia de úlcera péptica estão em queda devido à reduçãoda infecção por H. pylori. Amortalidade por hemorragia de úlceras pépticas foi de 5,8% em 2007 no ReinoUnido e por volta de 2,5% nos Estados Unidos. O Brasil ainda tem incidência próximoa 50% de infecção populacional por H. pylori,mas dados de internação hospitalar por doença ulcerosa péptica não são confiáveis.A necessidade de cirurgia de emergência para o sangramento por úlceras pépticastambém diminuiu de 8% para 2%, entre 1993 e 2006, no Reino Unido.

 

Manejo Inicial

 

Aapresentação inicial costuma ser na forma de hematêmese ou melena, mas acoloração das fezes não consegue diferenciar de forma fidedgna a fonte dosangramento, e hematoquezia pode ocorrer se o trânsito intestinal for muitorápido. O lavado com sonda nasogástrica pode orientar a fonte de sangramento,mas 16% dos pacientes com HDA apresentam lavado negativo, e este não deve serrealizado rotineiramente. Até 11% dos casos de HDA podem apresentar-se comhematoquezia.

Pacientes com HDA aguda devem ser avaliados prontamente eressuscitados, e deve-se obter acesso venoso calibroso bilateral. Os pacientesdevem ser preparados para endoscopia digestiva alta (EDA), assim que possível. Aqueda da pressão arterial sistólica em mais de 10 mmHg ou o aumento do pulso em mais de 10 bpm, quando o pacientepassa da posição de decúbito para ortostase, indica perda de pelo menos 1.000mL de sangue. O volume deve ser reabastecido inicialmentecom soluções cristaloides, com um estudo mostrando melhores resultados comsoluções isotônicas balaceadas, como Ringer-lactato ou Plasma-Lyte. Em pacientescom perda contínua de sangue, anemia sintomática ou risco aumentado decomplicações pela oxigenação tecidual comprometida (p. ex., pacientes com doençascardíacas crônicas), a transfusão de sangue deve ser indicada. Em pacientesdinamicamente estáveis sem sangramento ativo, o limiar de transfusãorecomendado pela literatura é de uma concentração de hemoglobina de 7 a 8 g/dL.O uso de níveis maiores de hemoglobina para indicar a transfusão não temcomprovação de benefício na literatura e deve ser reservado apenas parapacientes cardiopatas, lembrando que a transfusão em excesso leva ao aumento dosangramento. Em pacientes coronariopatas, o limiar para transfusão é de 9 a 10 g/dL.Pacientes transfundidos nas primeiras 12 horas de apresentação de HDA têmmortalidade 28% maior.


O aumento dataxa de ressangramento com a transfusão é evidente em todas as categorias derisco. A associação entre transfusão de hemácias, ressangramento e mortalidade pareceocorrer; assim, estudos sobre estratégias liberais ou restritivas de transfusãoestão sendo realizados. Em um estudo recente, a estratégia restritiva foi associadaa 10% de ressangramento, comparado a 16% na estratégia liberal. A diferença nasobrevivência foi registada principalmente em pacientes com cirrose hepática naclasse Child-Pugh A e B. No subgrupo de pacientes com úlceras pépticas, ocorre tendênciapara menor ressangramento (9% vs 12%, p = 0 · 09), e foi observada reduçãosignificativa na necessidade de cirurgia de emergência (2% vs 6%, p = 0 · 04) como uso da estratégia restritiva de transfusão. A diminuição do fluxo sanguíneoesplâncnico e alterações da coagulação poderiam explicar essas reduçõessignificativas em ressangramento e mortes relacionadas.

Coagulopatiana apresentação é um importante fator prognóstico adverso.  A coagulopatia definida por INR > 1,5estava presente em 16,4% dos pacientes e foi associada com taxa de mortalidadede 15%. A coagulopatia é também um marcador para a presença de comorbidades, comoa hepatopatia crônica, que podem influenciar o prognóstico. Sangramento nessespacientes é muitas vezes mais grave, e coagulopatia deve ser corrigida empacientes com sangramento ativo. O INR alvo não foi definido. Um estudo mostrouque leve aumento no INR na endoscopia não aumentou o risco de sangramentorecorrente em comparação com um INR inferior a 1,3; portanto, a endoscopia nãodeve ser atrasada. Em geral, a recomendação é a transfusão de 15 mL/kg de plasmafresco congelado se sangramento ativo com INR > 1,5 e de aférese deplaquetas se sangramento ativo e plaquetas < 50.000 céls/microL.

A reposiçãovolêmica deve ser cuidadosa; se em excesso, pode também aumentar o sangramento.Inicialmente, pode-se repor até 2 litros de salina fisiológica, seinstabilidade hemodinâmica; o objetivo é manter a pressão arterial sistólicapor volta de 100 mmHg. Não existe necessidade de alvos maiores, exceto talvezem pacientes muito hipertensos. Exames laboratoriais, incluindo hemograma comhematócrito e hemoglobina seriados, coagulograma, função renal e hepática eeletrólitos, são recomendados a todos os pacientes.

 

Estratificação de Risco Inicial

 

Os pacientesdevem ser estratificados na apresentação em relação ao risco de sangramento eevolução. Fatores clínicos que predizem hemorragia grave e necessidade de avaliaçãourgente incluem taquicardia, hipotensão, aspirado nasogástrico com sanguevermelho e concentração de hemoglobina inferior a 8 g/dL. Vários escores paraavaliação de risco foram publicados e podem combinar achados clínicos eendoscópicos. Um deles, o escore Glasgow Blatchford, é calculado com base emparâmetros clínicos isoladamente e tem grande importância por predizer a necessidadede endoscopia. Em um estudo comparativo multicêntrico da pontuação realizado noReino Unido, a pontuação Glasgow Blatchford foi superior ao escore de Rockall,que usa critérios endoscópicos associados a critérios clínicos, na predição da necessidadede qualquer intervenção cirúrgica ou endoscópica. O escore de GlasgowBlatchford é composto dos seguintes itens:

- Hb >= 13g/dL em homens e 12 g/dL em mulheres;

- PAS >= 110 mmHg;

- FC < 100 b.p.m;

- ureia <30 mg/dL;

- sem melenaou síncope na apresentação;

- sem históriade doença hepática ou cardíaca.

 

A presença deum escore de até um fator de risco autoriza a realização precoce doprocedimento em ambulatório; todos os outros pacientes devem ser admitidos pararealizar EDA. O escore de Rockall pós-endoscopia é recomendado para estratificaçãode risco desses pacientes. Suas variáveis estão resumidas nas tabelas a seguir.

 

Tabela 1:Escore de Rockall

 

Variável pré-endoscopia

Pontuação

< 60 anos

0

60-79 anos

1

>= 80 anos

2

Sem alterações hemodinâmicas

0

FC > 100 b.p.m e PAS >= 100 mmHg

1

PAS < 100 mmHg

2

Sem comorbidades

0

IC ou comorbidade grave

2

CA metastático, IRA ou insuficiência hepática

3

 

Tabela 2: Escore de Rockall ? variáveis pós-endoscopia

 

Variável pós-endoscopia

Pontuação

Mallory-Weiss ou sem lesões e sangramento

0

Outros diagnósticos

1

Neoplasia maligna

2

Presença de sangue, coágulo ou vaso sangrante ou visível

2

 

Tabela 3: Pontuações ? escore de Rockall

 

Escore

Taxa de ressangramento

0

0,2%

1

2,4%

2

5,6%

3

11%

4

24,6%

5

39,6%

6

48,9%

7

50%

 

Caso a somado escore pré e pós-EDA de Rockall for superior a 8, a mortalidade ultrapassa40%. Escores de 0 a 2 têm mortalidade < 0,2%. Pacientes com risco zero têmtaxas de ressangramento de 5% ou menos. As diretrizes do National Institute ofHealth and Care of Excellence (NICE) do Reino Unido de 2019 recomendam usar oescore Blatchford para verificar quais pacientes podem ser seguidosambulatorialmente e o escore de Rockall pós-endoscopia.

 

 

Tratamento


A endoscopiaé o esteio do diagnóstico e do tratamento. Estigmas endoscópicos de hemorragia tambémfornecem informações importantes sobre o prognóstico. Em uma metanálise, otratamento endoscópico precoce diminuiu ressangramento, cirurgia e mortalidade.Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e hematêmese ativa, deve serrealizada a endoscopia de urgência com hemostasia durante ou logo após a reanimaçãoinicial. A endoscopia precoce (geralmente definida pela endoscopia dentro de 24horas) permite a alta de pacientes com baixo risco de ressangramento e leva àredução da internação hospitalar e do uso de recursos.

A base do tratamento medicamentoso é aadministração precoce intravenosa de inibidores da bomba de prótons (IBP) empacientes que se apresentam com sinais de HDA. Uma metanálise da Cochraneobservou redução nos estigmas de alto risco de sangramento com o uso precoce deIBP e menor proporção de pacientes submetidos à terapia endoscópica (8,6% vs11,7%,). A metanálise não mostrou diferenças em outros desfechos clínicos. Aredução no tratamento endoscópico leva à alta precoce em alguns pacientes. Noentanto, o uso de IBP não substitui a endoscopia de urgência em pacientes com sangramentoativo. Assim, estes são indicados a todos os pacientes mesmo antes daendoscopia. O uso de bloqueadores H2, por sua vez, tem pouco benefício e não é recomendadona fase aguda de HDA por doença péptica.

A utilização de drogas procinéticas antes da endoscopia é um assuntocontroverso; estas ajudam a esvaziar o conteúdo gástrico e a melhorar avisualização na endoscopia, porém são raramente usadas ??por endoscopistas. A eritromicina3 mg/kg ou 250 mg IV 20 é utilizada cerca de 120 minutos antes do procedimento,pois a medicação aumenta a motilidade gastrintestinal e pode melhorar avisibilidade na EDA. Em uma metanálise com 598 pacientes, o uso da eritromicinamelhorou a visualização na endoscopia e diminuiu a necessidade de endoscopiapara second-look, assim como o tempo de internação hospitalar.

A endoscopiapermite classificar a hemorragia secundária à doença ulcerosa péptica. Aclassificação de Forrest modificada é frequentemente usada para categorizar osestigmas endoscópicos de úlceras hemorrágicas. A classificação é a seguinte:

 

I:Sangramento ativo

Ia: Sangue esguichando

Ib: Sangue babando

II: Estigmasde sangramento

IIa: Vaso visível

IIb: Um coáguloaderido na base da úlcera

IIc: Uma manchapigmentada plana

III: Úlceracom base limpa sem sinais de sangramento

 

Esses sinaispredizem o risco de sangramento recorrente. O tratamento endoscópico é indicadoem úlceras com sangramento ativo ou com um vaso visível não hemorrágico ou umcoágulo aderente. Tenta-se irrigar o coágulo para verificar se há vaso visívelabaixo do coágulo; se não for o caso, não existe alto risco de ressangramento,de forma que altas doses de bloquadores de bomba de prótons e tratamento endoscópiconão são necessários. Os riscos de hemorragias recorrentes sem tratamento endoscópicosão de 81% (I), 39% (II) e 22% (III), respectivamente.

A definição de coágulo aderente varia na literatura. Conceitualmente, umcoágulo deve ser contíguo a uma artéria. Em alguns pacientes, a remoção docoágulo pode ser seguida por sangramento ativo profuso. Dois estudos e uma metanálisesugerem que um coágulo deve ser removido em busca de uma artéria, e, quando estiverpresente, deve ser realizado tratamento endoscópico.

O tratamentoendoscópico pode ser dividido em métodos por injeção, térmicos e mecânicos. A injeçãode adrenalina diluída isoladamente agora é considerada como tratamentoinsuficiente. Uma segunda modalidade de tratamento deve ser realizada para induzira trombose da artéria, seja por meio de clipes hemostáticos, seja por um dispositivotérmico, ambos com resultados similares. Uma segunda endoscopia de rotina apóshemostasia endoscópica inicial não é recomendada. Porém, é necessária, ambulatorialmente,a confirmação de cura em todos os pacientes com úlcera péptica complicada, comopor hemorragias, perfuração ou estenose.


O PH neutro gástrico fornece um meio favorável para a estabilidade docoágulo. Para tornar o pH gástrico neutro, é necessário o uso de IBP em altadose. Em uma revisão sistemática da Cochrane de 24 ensaios e 4.373 pacientes, ouso de IBP reduziu a taxa de sangramento recorrente de 17,3 a 10,6% e anecessidade de cirurgia de 9% a 6 ,1%. A taxa de mortalidade, entretanto, diminuiuapenas em pacientes com sangramento ativo ou vasos visíveis na endoscopia.

A dose ideal de IBP após hemostasia endoscópica é controversa. Um ensaioclínico com 767 pacientes com úlceras hemorrágicas de alto risco reiterou que ouso de altas doses de esomeprazol reduziu ressangramento no prazo de 72 horas de10,3 a 5,9%. Vários estudos compararam uma infusão de dose elevada (80 mg de bólusseguido por uma infusão de 8 mg por hora) e um regime de baixa dose (80 mg pordia ou menos). Alguns ensaios continham um número pequeno de pacientes e incluírampacientes com úlceras com estigmas de baixo risco e até mesmo úlceras de baselimpa. Um estudo unicêntrico no qual 875 pacientes foram alocados aleatoriamentepara baixas ou altas doses de IBP mostrou que a taxa de ressangramento foimenor nos pacientes que receberam uma dose elevada (6,4% vs 11%). A utilizaçãode infusão intravenosa de dose elevada pode ser indicada a pacientes que tenhamsido submetidos a hemostase endoscópica às suas úlceras de alto risco; outrosestudos e uma metanálise mostraram resultados contraditórios, mas ainda assim serecomenda seu uso.

O uso de IBPem pacientes com sangramento que receberam terapia endoscópica é associado a reduçãosignificativa na mortalidade em pacientes que receberam terapia endoscópicapara estigmas de alto risco de sangramento. O uso de drogas antifibrinolíticasé outro tema controverso. O ácido tranexâmico, uma droga antifibrinolítica, foiavaliado em pacientes com HDA aguda. Em uma metanálise, a taxa de mortalidadefoi reduzida com ácido transnexâmico. As complicações tromboembólicas,entretanto, foram superiores com a utilização de ácido tranexâmico em compraçãocom as outras drogas testadas; assim, seu uso ainda não é recomendado.

Em 8 a 15% dos pacientes, a endoscopia não consegue controlar com sucesso osangramento. A mortalidade após tratamento cirúrgico de resgate chega a 29%.Grandes úlceras localizadas no bulbo duodenal posterior e na curvatura menor doestômago podem erodir e desembocar na artéria gastroduodenal ou na artériagástrica esquerda. Essas úlceras ocorrem frequentemente em pacientes idosos quese apresentam com grande sangramento, em estado de choque e baixasconcentrações de hemoglobina inicial. Podemos dividir esses pacientes em doisgrupos: aqueles com hemorragia maciça nos quais o controle endoscópico inicialfalha e aqueles com sangramento recorrente após hemostasia endoscópica.

Pacientes comsangramento maciço que não respondem ao controle primário têm, muitas vezes,indicação de cirurgia. Embolização angiográfica é uma alternativa. A taxa desucesso clínico, para evitar recorrência de sangramento, e a taxa demortalidade foram, respectivamente, de 75%, 25% e 25%. Em pacientes semresposta à terapia endoscópica, a embolização angiográfica foi associada comredução de complicações. Em uma análise conjunta, entretanto, a embolizaçãoangiográfica foi associada com taxa substancialmente mais elevada de sangramentorecorrente em comparção à cirurgia, e seu uso ainda é controverso. Sangramentorecorrente após controle endoscópico inicial ocorre em 8 a 10% dos casos, emcomparação com a continuação do tratamento endoscópico, nesses pacientes. Em75% dos pacientes, o tratamento posterior endoscópico levou à hemostasiaduradoura; assim, uma segunda tentativa endoscópica de hemostasia parece serútil.

Pacientes emuso de medicações antitrombóticas não necessitam de transfusão de plaquetas derotina. Pacientes em uso de AAS podem retornar o uso assim que a hemostasia foratingida; outros anti-inflamatórios não esteroidais devem ser descontinuados emtoda fase aguda da HDA. Em relação a outros agentes antitrombóticos, comoclopidogrel, estes devem ser avaliados caso a caso, e, se possível, seu usodeve ser discutido com o especialista. Em pacientes de alto risco, drogasantiplaquetárias devem ser evitadas. A interrupção do tratamentoantiplaquetário no primeiro mês de implantação de stents é associada comtaxa de trombose no stent de 4,2% comparado a 0,9%. A atividadeantiplaquetária do clopidogrel tem a duração de cerca de cinco dias. Rápidaretomada do clopidogrel deve ser considerada em pacientes que tiveram acolocação de stent dentro de quatro semanas, stents em bifurcaçãoe dissecção da artéria coronária.

Em pacientesque vão manter uso de terapia antiplaquetária após controle da HDA érecomendado manter profilaxia com IBP; o mesmo vale para pacientes em uso de anticoagulantes orais.

Após controleendoscópico de hemorragia, o ideal é manter o IBP em dose alta em bomba deinfusão e fazer interrupção temporária de clopidogrel. A atividadeantiplaquetária do clopidogrel tem a duração de cerca de cinco dias. Rápidaretomada do clopidogrel deve ser considerada em pacientes que tiveram acolocação de stent dentro de quatro semanas, stents em bifurcaçãoe dissecção da artéria coronária.

 

Em relaçãoaos novos anticoagulantes, como os inibidores do fator Xa e da trombina (dabigatran,apixaban e rivaroxaban), não existem antídotos para eles. No entanto, em doisestudos em humanos, a infusão de complexo protrombínico reverteu a coagulopatiainduzida por rivaroxaban e dabigatran, tanto in vitro como in vivo.Para dabigatran, hemodiálise também pode remover a droga de forma eficaz,especialmente em pacientes com função renal ruim. Outra opção é o idarucizumabem pacientes em uso de dabigatrana.

Recomenda-sea rápida correção de coagulopatias.  Aaplicação intravenosa de vitamina K (5-10 mg) irá inverter a coagulopatia, masseu efeito completo pode levar até 24 horas. Complexo protrombínico reverte rapidamentea coagulopatia, e esse tratamento é preferido ao uso de plasma frescocongelado, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca e renal quetoleram mal a sobrecarga de fluido, embora sua indicação absoluta seja apenasem sangramentos intracranianos. Fator VIIa recombinante deve ser reservadoapenas para pacientes com hemorragia com risco de morte. Em uma coorte retrospectivade pacientes em tratamento com varfarina complicada por hemorragia digestiva, aretomada da varfarina 90 dias após o sangramento índice foi associada com menorrisco de trombose, sem aumentar o risco de sangramento recorrente. Osbenefícios da retomada da varfarina geralmente superam os riscos. Em pacientescom elevado risco de trombose, um tratamento com heparina de baixo pesomolecular ou heparina não fracionada deve ser considerado.

A sobrevida depacientes com hemorragia gastrintestinal superior aguda é afetada pelo tempopara endoscopia e pela qualidade do tratamento endoscópico em aqueles que delanecessitam. Assim, protocolos assistenciais com treinamento de habilidades,alocação de recursos e organização podem resultar em diminuição de custos emelhora de prognósticos, embora a diminuição de mortalidade seja díficil deconseguir.

A prevençãodo ressangramento provavelmente tem impacto na mortalidade. As medidas incluemque pacientes com história de úlceras pépticas sejam testados para H. pylori e tratados se houver infecção.Além disso, é recomendado o uso de IBP em pacientes com mais de 60 anos queforem usar anti-inflamatórios não esteroidais ou corticoides, assim como naquelescom dispepsia ou sintomas de refluxo. O uso concomitante de IBP pode inibircompetitivamente a ativação de clopidogrel e aumentar os riscoscardiovasculares. No entanto, o único estudo disponível randomizado não mostrouassociação notável entre omeprazol e eventos cardiovasculares e sugeriu que oomeprazol protege significativamente contra eventos gastrintestinais. Por causada interação biológica plausível e dos dados farmacodinâmicos de apoio, oomeprazol provavelmente deve ser evitado em pacientes que necessitam declopidogrel,
em termos de estratégias eficazes em profilaxia secundária. Em pacientes com adoença ulcerosa associada ao H. pylori,um tratamento de erradicação é significativamente mais eficaz do que otratamento antissecretor de manutenção a longo prazo com os IBP ou bloqueadoresH2. Em usuários de anti-inflamatórios não esteroidais, o tratamento com acombinação misoprostol, IBP e dose dupla antagonista do receptor de histamina, ouuso de inibidores da COX-2 seletivos diminui úlceras endoscópicas em pacientesque continuam a precisar de anti-inflamatórios não esteroidais. Em pacientes emrisco muito elevado de sangramento recorrente, a utilização combinada de um IBPe celecoxib foi melhor do que o celecoxib isoladamente na prevenção desangramento recorrente por úlcera. Os pacientes com úlceras não idiopáticascausadas por H. pylori ou drogas anti-inflamatóriasnão esteroidais têm alta taxa de recorrência e mortalidade; assim, um medicamentoantissecretor deve ser sempre prescrito para evitar recorrências.

 

Bibliografia

 

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