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Febre em Pacientes Submetidos a Transplantes

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/02/2021

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Nos EUA, transplantesde órgãos sólidos (SOTs) e transplantes de células-tronco hematopoiéticas(TCTHs) são formas cada vez mais comuns de tratamento para uma variedade decondições médicas. As taxas de sobrevida em 1 e 5 anos variam dependendo doórgão transplantado. Em geral, os transplantes de rim, pâncreas e fígado têmmaiores taxas de sobrevivência (89 a 99% em 1 ano e 77 a 96% em 5 anos) do queo coração (81 e 69%, respectivamente), pulmão (80 e 53%, respectivamente) outransplante combinado coração-pulmão (63 e 45%, respectivamente).

No geral,melhorias na seleção de candidatos a transplante, técnica cirúrgica, esquemasimunossupressores e assistência médica de longo prazo resultaram em altas taxasde sobrevivência de SOTs. À medida que o número de transplantes bem-sucedidosaumenta, aumenta também o número de visitas de cuidados agudos feitas por essespacientes. Uma compreensão do diagnóstico diferencial da febre em um pacientepós-transplante e do risco de infecção em diferentes momentos após otransplante e em vários níveis de imunossupressão pode ajudar em umainvestigação abrangente e econômica.

 

Epidemiologia

 

Ascomplicações infecciosas são uma causa séria de morbimortalidade em pacientespós-transplante, com infecção grave ocorrendo em até dois terços dos pacientestransplantados. Em um estudo com receptores de transplante renal, a incidênciade infecção no primeiro ano após o transplante variou de 25 a 80%. Em um estudoseparado de pacientes transplantados de fígado, até 67% dos receptores tiveramuma infecção séria, e infecção fatorada em 53% das mortes pós-transplanteprecoces.

Notavelmente,enquanto a infecção deve ser descartada em qualquer paciente com transplantefebril, nem todos os infectados apresentarão febre devido à imunossupressãoterapêutica. E, com o aumento do uso de agentes imunossupressores maispotentes, há mais suscetibilidade a infecções oportunistas. Os profissionaisdevem ter alto nível de suspeita quanto à presença de doenças infecciosasgraves nesses pacientes.

 

Recursos Clínicos

 

Asinfecções em pacientes transplantados podem ser melhor abordadas por meio dadistinção entre infecções associadas à SOT e aquelas associadas ao TCTH.

 

Infecções no Transplante de Órgão Sólido

 

Osreceptores de transplante de órgão sólido geralmente são tratados comprofilaxia multidrogas contra rejeição por 3 a 12 meses após o transplante. Vistoque os esquemas imunossupressores são semelhantes para todos os SOTs, existe umcronograma geral para o risco de infecção no curso pós-transplante. Isso podeser conceitualmente dividido em fase inicial (1 mês após o transplante), fasemédia (1 a 6 meses após o transplante) e fase tardia (mais de 6 meses após otransplante). Embora as exceções sejam numerosas, há um grupo distinto deetiologias infecciosas em cada fase (ver Figura 64.1).

 

Fase inicial(menos de 1 mês pós-transplante). No primeiro mês após o transplante,as infecções são semelhantes às de um hospedeiro não imunossuprimido, submetidoa um procedimento cirúrgico: infecções de feridas, hematomas infectados,vazamentos anastomóticos e isquemia, pneumonia pós-cirúrgica (aspiração oudevida à intubação prolongada), infecções do trato urinário secundárias acateteres de permanência ou bactérias por dispositivos de acesso vascular, comolinhas centrais. De fato, mais de 95% das infecções são devidas a essas causas.O risco de infecção aumenta com a duração da intubação ou o uso prolongado decateteres, dispositivos de acesso vascular ou com a presença de quaisquercateteres ou stents de permanência.

Ospatógenos comuns incluem bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Enterococcus e cândida, incluindo organismosresistentes a medicamentos. A colite por C. difficile é cada vez maiscomum nessa fase inicial. Patógenos oportunistas são incomuns no primeiro mêsapós o transplante e, quando vistos, provavelmente indicam uma exposiçãohospitalar, um grau grave de imunossupressão antes do transplante ou umainfecção preexistente no doador ou no receptor.

Embora atriagem pré-transplante de doadores e receptores seja completa, no caso de transplantede um aloenxerto infectado, a contaminação do aloenxerto durante o transplanteou infecções pré-transplante não reconhecidas ou inadequadamente tratadas nohospedeiro podem ocorrer.

 

Faseintermediária (1 a 6 meses após o transplante). O estadode imunossupressão é maior na fase intermediária, à medida que os efeitos dadepleção prolongada de células T se tornam evidentes. A maioria dos episódiosfebris nesse período se deve ao transplante rejeição ou infecções virais. Entretanto,as quatro principais causas infecciosas da febre são: citomegalovírus (CMV), Listeriamonocytogenes, espécies de Aspergillus e Pneumocystis jirovecii.As espécies de Nocardia asteroides e salmonela também são ameaçassignificativas aos pacientes nas fases média e tardia pós-transplante.

Novainfecção por vírus imunomoduladores (como CMV, vírus Epstein-Barr [EBV], vírusda hepatite C [HCV], vírus da hepatite B [HBV] e vírus da imunodeficiênciahumana [HIV]), para os quais esses pacientes também estão em risco, podeprejudicar ainda mais as respostas imunes, resultando em maior suscetibilidadea patógenos oportunistas como Pneumocystis, Aspergillus e Listeria.Cada um dos patógenos mais comuns é detalhado a seguir, com diretrizes geraispara o tratamento. Algoritmos específicos devem ser determinados após a revisãodos padrões individuais de hospitalidade e comunidade, discussão comespecialistas em doenças infecciosas e exame de todas as culturas passadas eresultados de biópsia.

O CMV é ummembro do Herpesviridae e é a infecção viral mais comum em pacientespós-transplante. Alguns estudos descobriram a infecção por CMV presente em 60 a90% de todos os pacientes com SOT. A infecção pode ser assintomática ousintomática. Em pacientes assintomáticos, a doença, em geral, é diagnosticadapor testes de soroconversão. Em pacientes sintomáticos, as queixas incluemfebre prolongada, anorexia, fadiga e mialgias. No exame, esplenomegalia,transaminases elevadas, trombocitopenia, leucopenia e linfocitose atípica sãoobservadas.

O CMVtambém pode se apresentar como pneumonite, gastroenterite, pancreatite,encefalite, mielite transversa, miocardite, ulcerações da pele oucoriorretinite (mais frequentemente vista na fase tardia). A pneumonite apresentacaracteristicamente infiltrados pulmonares bilaterais. Pode ocorrer lesãoespecífica do aloenxerto, como hepatite crônica em um paciente de transplantede fígado, aterosclerose precoce em um paciente de transplante de coração oubronquiolite obliterante em um paciente de transplante de pulmão.

A doença émais grave em pacientes recém-infectados do que naqueles que tiveram infecçãopor CMV antes do transplante. O diagnóstico é feito por meio de hemocultura,lavagem broncoalveolar ou biópsia de tecido demonstrando inclusõesintranucleares. A abordagem para profilaxia e tratamento da doença por CMV écontroversa e deve ser discutida com o serviço de transplante disponível ou comespecialistas em doenças infecciosas.

Listeria monocytogenes é umbacilo gram-positivo que pode causar bacteremia, meningite oumeningoencefalite. Esse organismo é uma das causas bacterianas mais comuns deinfecção do sistema nervoso central (SNC) no paciente pós-transplante. Ospacientes costumam apresentar início subagudo de febre, dor de cabeça, estadomental alterado e, às vezes, convulsões, embora o meningismo franco seja menoscomum.

A punçãolombar mostra um aumento da pressão de abertura e o líquido cefalorraquidiano(LCR) demonstra um nível diminuído de glicose, pleocitose neutrofílica e umacoloração negativa de Gram. O LCR e as hemoculturas são fundamentais para odiagnóstico, uma vez que a coloração de Gram é frequentemente negativa. Otratamento recomendado é com penicilina intravenosa em altas doses, ampicilinaou trimetoprim-sulfametoxazol (em pacientes alérgicos à penicilina) por 21dias.

A espécie Aspergillusé um fungo que é uma causa comum de pneumonia no paciente gravementeimunossuprimido. As apresentações comuns incluem febre e tosse improdutiva epodem evoluir para dor no peito pleurítico ou hemorragia pulmonar. Pode ocorrerdisseminação hematogênica no SNC e esses pacientes costumam apresentarconfusão, estado mental alterado e achados neurológicos focais. Um padrão deacidente vascular cerebral pode se desenvolver, com achados tomográficoscomputadorizados de lesões de baixa densidade.

Asculturas de LCR são, em geral, negativas e o diagnóstico é feito a partir da broncoscopiacom cultura de fluidos ou via biópsia dos órgãos afetados, incluindo pulmão,fígado ou coração. As hemoculturas, normalmente, são negativas, mesmo empacientes com disseminação hematogênica. Enquanto o suporte principal dotratamento costumava ser anfotericina B em doenças com risco de vida ou comitraconazol ou voriconazol em doenças menos críticas, estudos recentes sugeremque a terapia antifúngica combinada com caspofungina e voriconazol confere umataxa de sobrevida em 90 dias mais alta em pacientes com infecção grave. Essebenefício da mortalidade foi observado em pacientes com doença renal e tambémem espécies mais graves de Aspergillus, como A. fumigatus.

Pneumocystisjirovecii é uma espécie de protozoário que causa infecção significativa empacientes pós-transplante, especialmente naqueles com transplante de coração epulmão, com taxa de infecção de até 88%. Os pacientes se queixamcaracteristicamente de um início subagudo de tosse, dispneia e febre não produtivas.Ao exame, observa-se hipóxia do esforço, com achados pulmonares variáveis. Aradiografia de tórax mostra classicamente infiltrados intersticiais difusos. Odiagnóstico é feito pelo exame de escarro induzido, líquido de lavagembroncoalveolar ou biópsia de tecido. A profilaxia e o tratamento de primeiralinha são com trimetoprim-sulfametoxazol.

O Nocardiaasteroides é uma bactéria filamentosa ramificada, aeróbica,gram-positiva e pouco ácida, que causa pneumonia ou abscessos cerebrais nopaciente pós-transplante. Os pacientes sintomáticos costumam apresentar febre(~67% dos pacientes) ou tosse (>50% dos casos). Pacientes com infecção noSNC podem apresentar febre, dor de cabeça ou sinais neurológicos focais, emboraos resultados do estudo no LCR sejam inespecíficos. Em pacientes com pneumoniasecundária a esse organismo, a radiografia de tórax mostra uma lesão cavitáriaou nodular focal.

Nocardia tempredileção por locais vasculares e pode formar abscessos nos rins, fígado,osso, articulação, olho, pele ou outros locais. As hemoculturas raramente sãopositivas e o diagnóstico costuma ser feito por biópsia de tecido de lesões depele, cavidades pulmonares ou outros locais afetados. O tratamento é terapiaprolongada, até 1 ano, com trimetoprim-sulfametoxazol.

Asalmonela é uma bactéria gram-negativa que infecta o trato gastrintestinal,resultando em gastroenterite, causando ulcerações da mucosa e diarreiahemorrágica. Esses pacientes apresentam febre, bacteremia ou, às vezes,abscessos secundários à disseminação hematogênica do bacilo. É necessáriacultura de fezes, sangue ou tecidos para diagnosticar essa infecção. Otratamento consiste em terapia prolongada com amoxicilina, ceftriaxona, fasetardia (>6 meses após o transplante).

Paraidentificar o risco de doença infecciosa de um paciente a uma distância dotransplante, é melhor atribuir pacientes a uma das três categorias com base emseu nível de imunossupressão. Pacientes em uso de agentes imunossupressoresmínimos (>80% dos casos) com boa função do aloenxerto são suscetíveis aosmesmos agentes da comunidade em geral. As infecções oportunistas raramente sãovistas, a menos que tenha havido uma exposição direta a um hospedeirocontagioso ou um provável vínculo com uma exposição ambiental específica, comojardinagem com subsequente desenvolvimento de aspergilose.

Aproximadamente,10% dos pacientes têm infecção crônica ou progressiva por HBV, HCV, CMV, vírusdo papiloma humano (HPV) ou EBV, que podem afetar a função do aloenxerto,causar imunossupressão generalizada ou predispor ao desenvolvimento de câncer.Nesses pacientes, o nível de suspeita de qualquer processo infeccioso devepermanecer alto e deve ser tratado agressivamente.

Muitos dos10% restantes dos pacientes sofrem de rejeição crônica do aloenxerto, estão emdoses mais altas de agentes imunossupressores e têm maior probabilidade de sereminfectados com agentes oportunistas. A fonte da infecção deve ser buscada deforma agressiva quando os pacientes desse grupo apresentarem febre, dada a altaprobabilidade de doença grave.

 

Infecções no Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas

 

Além dosriscos padrão de infecção por exposições ambientais, cateteres, tubos ou outrosdispositivos de acesso vascuplementares, os pacientes submetidos ao TCTH tambémtêm um cronograma exclusivo de riscos infecciosos. Esse risco de infecção édeterminado pela avaliação do grau em que ocorreu a deterioração óssea e areconstituição imune e a presença ou ausência de doença significativa doenxerto contra o hospedeiro (DECH). O cronograma de possível infecção empacientes com TCTH é dividido em três fases.

 

Fase 1:Regime de condicionamento ao enxerto. O regime de condicionamentorefere-se à quimioterapia ou irradiação administrada imediatamente antes doTCTH. O objetivo do condicionamento é erradicar o máximo da doença do pacienteantes do transplante e suprimir as reações imunológicas. Esses esquemas, emgeral, causam granulocitopenia profunda até o enxerto ocorrer. Os principaisriscos durante essa fase são de infecção residual antes do transplante (ouseja, aspergilose invasiva) ou de invasão hematogênica por bactérias ouleveduras, facilitada por quebras na integridade das superfícies mucocutâneas.

Bactériasgram-negativas, como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter, ecocos gram-positivos, como Staphylococcus e Streptococcus,juntamente com infecções por cândida são frequentemente observadas. À medidaque a duração da neutropenia aumenta, o risco de infecções fúngicas invasivas étambém aumenta. Esses pacientes têm alto risco de desenvolver sepse por essasdoenças infecciosas no cenário de imunossupressão quase completa.

 

Fase 2:Enxerto para o dia 100. Os principais riscos infecciosos durante essafase são a reativação dos herpes-vírus, incluindo CMV, VZV, vírus do herpeshumano-6 (HHV-6) e vírus do herpes simplex (HSV). Se o enxerto foiatrasado, é observada uma incidência aumentada de infecções por fungosinvasivos.

 

Fase 3:Mais de 100 dias após o enxerto. Nessa fase, o risco de infecção édeterminado pela presença ou ausência de DECH. Se a GVHD não estiver ocorrendo,as principais ameaças infecciosas incluem o vírus varicela-zóster (VZV), Streptococcuspneumoniae e infecção por vírus respiratório (incluindo influenza,parainfluenza e vírus sincicial respiratório [RSV]), principalmente devido àimaturidade em função do vírus. O CMV de início tardio também é observado,principalmente em pacientes que não receberam profilaxia adequada. Em pacientescom DECH grave, há um risco aumentado de infecção por CMV, Pneumocystis,fungos invasivos e outros organismos.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Odiagnóstico diferencial, além da infecção, de febre em um pacientepós-transplante (SOT ou TCTH) é:

? rejeiçãode aloenxerto ou doença do enxerto contra o hospedeiro

? reaçãomedicamentosa/hipersensibilidade

? doençatromboembólica

? reaçãotransfusional

Rejeiçãode aloenxerto e GVHD

 

Febre edisfunção orgânica isolada podem ocorrer a qualquer momento após o transplante.As anormalidades laboratoriais serão específicas do órgão transplantado (istoé, creatinina elevada nos transplantes renais, bilirrubina elevada e fosfatasealcalina nos receptores hepáticos, hiperglicemia nos pacientes transplantadospancreáticos). A dor no local do enxerto de órgão ocorre, em geral, empacientes transplantados de rim e fígado. Para diagnosticar a rejeição, énecessário obter uma biópsia do enxerto. O serviço de transplante deve serconsultado para realizar a biópsia do enxerto.

Na GVHD,as células imunes geradas pelo ?enxerto?, ou células-tronco hematopoiéticastransplantadas, atacam os tecidos hospedeiros. A DECH aguda apresenta 2 a 8semanas após o transplante. Os órgãos mais comumente envolvidos incluem a pele,o intestino e o fígado, e os pacientes podem apresentar febre, diarreia ouachados na pele, como lesões bolhosas e máculas eritematosas.

Na DECHcrônica, o ataque aos tecidos do hospedeiro resulta em inflamação, ainda maiscomplicada pelo desenvolvimento de fibrose ou tecido cicatricial. A DECHcrônica requer imunossupressão em altas doses a longo prazo, que predispõe ospacientes à infecção por patógenos oportunistas invasivos.

 

Reação Medicamentosa e Hipersensibilidade

 

Pacientespós-transplante tomam regularmente medicamentos que podem causar febre comoparte de uma reação medicamentosa ou ?febre medicamentosa?. Isso incluiantibióticos e antifúngicos, como ß-lactâmicos, sulfonamidas e fluconazol.Outros medicamentos que podem causar febre incluem imunossupressores, comoOKT3, aza- tioprina, ciclosporina e tacrolimus (FK506).

As reaçõesmedicamentosas se apresentarão dentro de 10 dias após a administração inicial.A febre de medicações geralmente persiste por vários dias após a retirada doagente agressor. Esse diagnóstico é difícil de ser feito no departamento deemergência, especialmente se os registros médicos anteriores do paciente nãoestiverem disponíveis. Esse diagnóstico deve ser de exclusão, pois a infecçãodeve ser descartada em qualquer paciente febril pós-transplante.

 

Doença Tromboembólica e Eventos Vasculares

 

A trombosevenosa profunda (TVP) e embolia pulmonar são importantes causas de febre empacientes no pós-operatório. Outros locais de trombose são específicos para otransplante de órgãos, como trombose da artéria hepática em pacientestransplantados. A trombose predispõe à infecção bacteriana ou fúngica doaloenxerto ou outro órgão, ao desenvolvimento de sepse ou à semeadura de outrosórgãos.

 

Febre Relacionada à Transfusão

 

Dado oalto número de produtos sanguíneos geralmente necessários em todos os pacientestransplantados, as causas pós-transfusão de febre também devem serconsideradas. Especificamente, reações hemolíticas podem ser observadas empacientes com sintomas que ocorrem durante uma transfusão ou com evidência dedestruição de glóbulos vermelhos no esfregaço periférico. A urticária podeacompanhar a febre no contexto de uma hipersensibilidade relacionada àtransfusão. A transmissão de vários organismos por transfusão também deve serconsiderada, incluindo CMV, hepatite B e C, Treponema pallidum, Plasmodium,Trypanosoma cruzi, Brucella, Babesia e toxoplasma.

 

Resultados Laboratoriais e Radiográficos

 

Estudos Laboratoriais

 

A escolhados estudos laboratoriais será orientada pela quantidade de tempo desde otransplante de órgãos e a apresentação do paciente. Em pacientes com mais de 6meses de pós-transplante, sem um nível significativo de imunocomprometimento ourejeição crônica e, em geral, com boa aparência, a investigação laboratorial podeser idêntica à de um paciente não transplantado.

Noentanto, em qualquer paciente pós-transplante para o qual haja preocupação como nível de imunossupressão, função do enxerto, infecção significativa ou menosde 6 meses após o transplante, deve ser realizada uma análise laboratorialcompleta, independentemente da localização de reclamações. Essa investigaçãodeve incluir: hemograma completo com diferencial; químicas, incluindo cálcio,magnésio e fosfato; e testes de função hepática e exame de urina.

Essespacientes devem ser cultivados em pancultura: enviar amostras de sangue paraculturas bacterianas e fúngicas (pelo menos, duas séries), urina, escarro,culturas de feridas e culturas de qualquer linha interna, stents outubos que possam estar acessíveis. Se uma punção lombar for realizada, aanálise de fluidos deve incluir reação em cadeia da polimerase por CMV (PCR),cultura, coloração de grama, esfregaço, cultura de fungos e coloração combacilo ácido-rápido (BAF), com outras análises se necessário. Os níveis séricospara os seguintes imunossupressores devem ser obtidos quando relevantes:ciclosporina, azatioprina, tacrolimus, micofenotardofenil mofetil ou sirolimus.

 

Estudos de Imagem

 

Radiografiade tórax: a infecção pulmonar é um dos locais mais comuns de infecçãoinvasiva em pacientes pós-transplante. Dada a natureza imunossuprimida dessespacientes, pode haver atraso significativo no desenvolvimento dos achadosradiográficos. A tomografia computadorizada (TC) do tórax deve ser obtida napresença de uma radiografia negativa com um quadro clínico preocupante ou se aradiografia tiver achados precoces, sutis ou inespecíficos.

Ultrassom (USG)do órgão transplantado (se disponível): o USG pode ser usado para avaliar aperfusão e a drenagem adequadas do órgão transplantado.

TC: atomografia computadorizada pode ser usada para descartar outras patologias.

Biópsia: Embora sejanecessária uma amostra de tecido para descartar a rejeição, a biópsia deve sercoordenada pelo serviço de transplante de consultoria.

 

Tratamento e Profilaxia

 

Tratamento

 

O uso deantibióticos em pacientes pós-transplante é complexo principalmente devido àinteração de agentes antibióticos e medicamentos imunossupressores. Além disso,os longos ciclos de antibióticos necessários para o tratamento completorequerem longas internações e aumentam o risco de danos renais ou hepáticos,dependendo de qual órgão está envolvido, principalmente na liberação deantibióticos da circulação. O fornecedor do departamento de emergência deve tercuidado ao iniciar ou alterar qualquer terapia medicamentosa em um paciente pós-transplanteimunossuprimido.

 

Profilaxia

 

Ospacientes transplantados são mantidos em regimes antibióticos eimunossupressores complicados para profilaxia contra infecção e rejeição. Essaseção aborda a profilaxia para infecção, enquanto a profilaxia contra rejeiçãoé abordada a seguir. Para os receptores SOT e HSCT, a profilaxia anti-infecçãoinclui imunização contra influenza e prevenção de riscos ambientais,incluindo jardinagem, atividades comunitárias de limpeza, exposição àconstrução e contato com indivíduos infectados.

Alémdisso, todos os pacientes após o TCTH devem ser reimunizados, pois seussistemas imunológicos foram reconstituídos. Pacientes que receberam um SOT,como transplante de fígado, não podem ser expostos a qualquer pessoa que possaestar ativamente lançando um vírus, incluindo aqueles que receberam vacinasvivas. Quaisquer exposições devem ser relatadas ao coordenador do serviço detransplante.

Empacientes com SOT, especificamente, a profilaxia contra a infecção por estágioinclui:

Primeiromês:

?profilaxia de ferida cirúrgica perioperatória

? inícioda profilaxia com trimetoprim-sulfametoxazol

1 a 6meses:

? ar eágua não contaminados

?profilaxia com trimetoprim e sulfametoxazol em baixas doses (profilaxia contraurosepsia, Pneumocystis, Listeria, Toxoplasma)

?Profilaxia com CMV ou estratégia preventiva, conforme determinado por serviçode transplante e serviços de doenças infecciosas

Após 6meses:

?categoria de menor risco: sem profilaxia

? em 10%com hepatite C ou B crônica: uso de medicamentos hiperimunes, imunoglobulina dahepatite B e antivirais como lamivi-jantar e adefovir

? no grupode 10% de maior risco: trimetoprim ? sulfa-profilaxia com metoxazol efluconazol

Nospacientes que receberam um TCTH, a profilaxia anti-infecção inclui:

Fase 1:

? máscara,luvas, filtros de ar particulado de alta eficiência (HEPA), vacina pneumocócicapolissacarídica (PPV) pelos profissionais de saúde

? fluoroquinolonasprofiláticas, antifúngicos sistêmicos

Fase 2:

?estratégias preventivas anti-CMV

Fase 3:

?tratamento determinado pela apresentação, sem profilaxia específica

 

Aprofilaxia contra a rejeição consiste em terapia imunossupressora de três medicaçõespor 3 a 12 meses após o transplante; subsequentemente, um dos três medicamentosé removido, mais comumente os corticosteroides. Embora uma discussão completados esquemas imunossupressores esteja além do escopo deste texto, quaisqueralterações ou acréscimos ao regime do paciente só devem ser feitas apósdiscussão com o centro de transplante.

 

Complicações e Critérios de Admissão

 

Asprincipais complicações enfrentadas pelo paciente de transplante febril inclueminfecção grave, sepse, falência de órgãos e rejeição.

 

Infecçõesbacterianas:

Coberturade amplo espectro de infecções gram-positivas, gram-negativas e anaeróbiasusando:

? Cefepima,2g, IV, a cada 8 horas

?Vancomicina, 15-20 mg/kg/dose IV, a cada 8-12 horas

?Considere a adição de metronidazol, 500mg, IV, a cada 8 horas, se houversuspeita de fonte intra-abdominal

 

Infeçõesfungais:

?fluconazol, 200-400mg, PO/IV, diariamente

?Anfotericina B, 0,7mg/kg, IV, p/dia

? Dose decarga de voriconazol, 6mg/kg/dose IV, a cada 12 horas × 2 doses, depois 4mg/kg/doseIV, a cada 12 horas de manutenção (dose pode precisar ser ajustado com base nosníveis mínimos)

Infecçõesvirais:

?Ganciclovir, 5mg/kg/dose, IV, a cada 12 horas

?Foscarnet, 60mg/kg/dose IV, a cada 8 horas

Infecçõespor protozoários:

?Trimetoprim-sulfametoxazol, 20mg/kg/dia do componente IV de trimetoprimdividido, 4x/dia (em adultos, geralmente uma guia do DS. PO BID).

Crianças*

 

Infecçõesbacterianas:

Coberturade amplo espectro de infecções gram-positivas, gram-negativas e anaeróbiasusando:

?Ceftazidima, 150mg/kg/dia, IV, dividida a cada 8 horas, no máximo 6g/dia

?Tobramicina, 2,5mg/kg/dose, IV, a cada 8 horas

?Vancomicina, 15mg/kg/dose IV, a cada 6 horas, se houver infecção documentadapor Staphylococcus coagulase-negativo, MRSA ou outro são identificados cocosgram-positivos aeróbicos ou se o paciente teve um cateter infectado

?Meropenem, 20/mg/kg/dose, IV, a cada 8 horas, pode substituir a ceftazidima sehouver grande preocupação com infecção anaeróbica

Infecçõesfúngicas:

Não háhistórico de infecções fúngicas invasivas:

?Fluconazol, 5mg/kg/dose IV, diariamente, dose máxima de 400mg/dia. Ajuste adose com base na depuração da creatinina. Descontinuar se LFTs são elevadospara duas a três vezes o normal ou se for utilizado itraconazol ou anfotericinaB lipossômica (AmBisome)

?Anfotericina B, 1-1,5mg/kg/dia, IV, mas se ocorrer insuficiência renal outoxicidade, mude para anfotericina B lipossômica (se SCr for =2mg/dL, ou dobrouem valor absoluto, ou se a depuração da creatinina for <25mL/min).

Empacientes com histórico de infecções fúngicas invasivas, o agente antifúngicoserá determinado pelas sensibilidades passadas. Outros agentes incluem:

? Dose decarga de voriconazol, 6mg/kg/dose IV, 12 horas × 2 doses, depois 4mg/kg/dose acada 12 horas de manutenção (a dose pode precisar ser ajustada com base naidade e nos níveis mínimos)

Itraconazol,3-5mg/kg/dose IV, diariamente

Caspofungina:

<3meses: 25mg/m2/dose IV, a cada 24 horas

= 3 meses:70mg/m2/dose IV × 1, depois 50mg/m2/dose IV, a cada 24horas Infecções virais:

?Ganciclovir, 5mg/kg/dose IV, a cada 12 horas

?Foscarnet, 60mg/kg/dose IV, a cada 8 horas

Infecçõesprotozoárias:

Profilaxiacom trimetoprim-sulfametoxazol:

?Pré-transplante:

>30kg:1 guia SS. lance de pedido

<30kg:5mg/kg/dia de componente TMP em doses divididas

?Pós-transplante:

>30kg:1 guia SS. Lance de compra, 2x/semana em 2 dias consecutivos

<30kg:5mg/kg/dia de componente TMP PO em 2 doses divididas 2x/semana em 2 diasconsecutivos

Alternativas:dapsona ou pentamidina IV

Para otratamento da infecção ativa com Pneumocystis jirovecii, trimetoprim-sulfametoxazol,15 a 20mg, TMP/kg/dia em doses divididas, IV/PO, a cada 6 a 8h

 

Provavelmente,exigirão a admissão do paciente febril pós-transplante:

? falha doenxerto no início

?pacientes dentro de 1 ano após o transplante

?pacientes com altos níveis de imunossupressão

? pacientesque não cumprem os medicamentos ou não candidatos a cuidados independentes

 

Controle de Infecção

 

Amedida-chave no cenário de cuidados agudos é a colocação precoce dessespacientes em isolamento reverso se forem encontrados ou suspeitos de seremsignificativamente neutropênicos ou imunocomprometidos.

Pérolas earmadilhas

1. Leve orisco de infecção nesses pacientes a sério. Eles, geralmente, apresentaminfecções com risco de vida e podem não apresentar sinais e sintomas típicos deum hospedeiro imunocompetente.

2. Sejaagressivo com as análises laboratoriais e radiográficas. Eles são maispositivos do que negativos nesta coorte.

3. Inicietratamentos empíricos, como antibióticos de amplo espectro, no início dopaciente com aparência tóxica. No entanto, se o paciente estiverhemodinamicamente estável, faça uma cultura prévia do paciente antes deadministrar qualquer antibiótico.

4.Consulte o serviço de transplante apropriado cedo e frequentemente.

5. Em umpaciente geralmente com boa aparência, há mais de 1 ano após o transplante ecom imunossupressores mínimos.

 

Bibliografia

 

1-Bosley J, Sohoni A. The febrile post-transplantpatient. Emergency manegement of Infectious Diseases 2020.

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