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Controle Glicêmico e Complicações Vasculares

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/07/2009

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Controle Glicêmico e Complicações Vasculares

 

Controle glicêmico e complicações vasculares em veteranos com diabetes tipo 21.

Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;360 [Link para Artigo Completo].

 

Fator de Impacto da Revista (New England Journal of Medicine): 52,589.

 

Contexto Clínico

Vários estudos já demonstraram que controle intensivo da glicemia reduz a progressão da doença microvascular em pacientes com diabetes tipo 2, mas os efeitos sobre eventos cardiovasculares (doença macrovascular) permanecem incertos. Em estudos observacionais, a associação entre controle glicêmico e doença cardiovascular não tem sido consistente. Dois estudos recentes2,3, o ACCORD e o ADVANCE, não demonstraram reduções significativas em eventos cardiovasculares com controle intensivo da glicemia.

 

O Estudo

Ensaio clínico randomizado, aberto (open-label), realizado pelo programa de estudos do Veterans Affairs e financiado por um consórcio de indústrias farmacêuticas (Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, Roche, Kos Pharmaceuticals e Amylin), embora os autores ressaltem que tais companhias não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, na coleta e análise dos dados nem na preparação do manuscrito. No estudo foram randomizados 1791 veteranos (idade média 60,4 anos) que apresentavam um controle sub-ótimo do diabetes tipo 2 para receber controle intensivo ou habitual da glicemia. A randomização foi realizada por blocos de seis e foi estratificada de acordo com o local do estudo, com a ocorrência prévia de doença macrovascular e uso corrente de insulina. O objetivo do grupo de controle intensivo era uma redução absoluta de 1,5 pontos percentuais no nível de hemoglobina glicosilada em comparação com o grupo de terapia habitual. Para tanto se utilizou uma combinação inicial de metformina com rosiglitazona para pacientes com IMC de 27 ou mais e glimeperida com rosiglitazona para pacientes com IMC menor que 27 (doses máximas no grupo intensivo e metade da dose no grupo habitual). Na sequência, insulina era introduzida até se atingir os objetivos pré-determinados. Outros fatores de risco cardiovasculares foram tratados de maneira uniforme entre os dois grupos. O desfecho primário foi o tempo do momento da randomização até a primeira ocorrência de um evento cardiovascular maior (um desfecho composto de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte por causas cardiovasculares, insuficiência cardíaca, cirurgia para doença vascular, doença coronariana inoperável ou amputação por doença isquêmica). O tempo médio de evolução do diabetes desde o diagnóstico foi 11,5 anos e 40% dos participantes já tinham apresentado um evento cardiovascular.

 

Resultados

O seguimento médio do estudo foi de 5,6 anos. A hemoglobina glicosilada média foi de 8,4% no grupo de terapia habitual e 6,9% no grupo de terapia intensiva. O desfecho primário ocorreu em 264 pacientes no grupo habitual e em 235 pacientes no grupo intensivo (RR: 0,88 IC95% 0,74-1,05; p=0,14). Não houve diferença significativa entre os dois grupos em nenhum dos componentes do desfecho primário nem na mortalidade por todas as causas (RR: 1,07 IC 95% 0,81-1,42; p=0,62). Também não se observou nenhuma diferença entre os dois grupos para complicações microvasculares. A taxa de eventos adversos, principalmente hipoglicemia, foi 17,6% no grupo habitual e 24,1% no grupo intensivo. Os autores concluem que controle intensivo da glicemia em veteranos com controle ruim do diabetes tipo 2 não resultou em nenhum efeito significante sobre a incidência de eventos cardiovasculares maiores, morte ou complicações microvasculares.

 

Aplicações para a Prática Clínica

A questão da redução de risco cardiovascular em pacientes diabéticos é de grande importância, uma vez que doença cardiovascular é a principal causa de morte entre os diabéticos, e a quase totalidade destes pacientes apresentam alguma complicação macrovascular (seja cardíaca, cerebral ou vascular periférica). Sabemos que mudança de estilo de vida, controle da pressão arterial e do colesterol e uso de antiagregantes plaquetários podem reduzir a progressão e as complicações macrovasculares, mas o controle glicêmico parece ter pouco impacto sobre tais complicações. Mesmo em relação às complicações microvasculares, o controle da pressão arterial tem mais efeito que o controle glicêmico, embora este também seja importante para este tipo de complicações. Este estudo vem adicionar novas evidências ao corpo de conhecimento sobre a associação de controle glicêmico e doença cardiovascular. Embora as evidências não sejam absolutamente consistentes elas apontam para ausência de associação entre controle glicêmico e doença cardiovascular, com alguns estudos mostrando até que controle intensivo é pior que controle habitual (ACCORD)3. Este estudo, a despeito de ter sido um estudo open-label e financiado pela indústria farmacêutica, apresentou resultados semelhantes ao ACCORD e ao ADVANCE, embora a população e a abordagem para o controle glicêmico tenham sido distintos. Além disso, como a população estudada foi a de veteranos, houve uma predominância de homens, o que torna a generalização dos resultados problemática para mulheres. Outra consideração a ser realizada é sobre a possibilidade de que o controle glicêmico intensivo tenha impacto sobre as doenças cardiovasculares apenas no longo prazo, como foi observado no seguimento de 10 anos dos estudos DCCT4 e UKPDS5. Ou ainda que o benefício seja observado apenas em pacientes com diabetes de curta duração. Entretanto estas considerações ainda necessitam serem estudadas em estudos com desenho apropriado. Por ora, controle adequado da pressão arterial, da dislipidemia e de outros fatores de risco cardiovasculares são as intervenções mais efetivas para prevenir doença cardiovascular em pacientes diabéticos tipo 2.

 

Bibliografia

1.    Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al for the VADT Investigators. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;360.

2.    The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.

3.    The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59.

4.    Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with

5.    type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353: 2643-53.

6.    Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year followup of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.

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