FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Tratamento da Insuficiência Cardíaca Orientado pelo BNP

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 15/02/2009

Comentários de assinantes: 0

Tratamento da insuficiência cardíaca guiado por sintomas comparado ao guiado pelo BNP. Estudo randomizado do tratamento padrão comparado ao tratamento intensificado de pacientes idosos com insuficiência cardíaca congestiva (TIME-CHF).

BNP-Guided vs Symptom-Guided Heart Failure Therapy. The Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) Randomized Trial. JAMA 2009;301(4):383-392 [Link para artigo completo].

 

Fator de Impacto da Revista (JAMA): 25,547.

 

Contexto Clínico

insuficiência cardíaca (IC) é uma das principais causas de internação hospitalar em pacientes com mais de 65 anos. Ao mesmo tempo, poucas são as evidências diretas da eficácia de intervenções farmacológicas em pacientes com IC nesta faixa etária, uma vez que este grupo de pacientes foi subrrepresentado nos grandes ensaios clínicos que avaliaram tais intervenções.

Terapia para IC guiada pelos níveis de peptídeo natriurético cerebral (BNP – brain natriuretic peptide) tem sido proposta como forma de melhorar o prognóstico. Alguns estudos compararam-na à terapia convencional2,3, mas foram estudos pequenos, inconclusivos e que focaram em pacientes mais jovens. O conceito de otimização terapêutica através dos níveis de BNP parece ser particularmente interessante em idosos com IC nos quais, por serem menos ativos fisicamente, os sintomas são menos confiáveis como parâmetro de melhora clínica. Assim, com base nestas considerações, os autores realizaram um ensaio clínico em idosos com IC comparando as duas abordagens terapêuticas: convencional e guiada pelo BNP.

 

O Estudo

Foi um ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico que comparou a terapia medicamentosa intensificada guiada pelos níveis de BNP com a terapia convencional em idosos com insuficiência cardíaca. Foram incluídos 499 participantes com 60 anos ou mais, com IC por disfunção sistólica (FE < 45%), classe funcional II ou mais, hospitalização por IC no último ano, e níveis de BNP N-terminal duas vezes ou mais o limite superior da normalidade. O estudo teve um seguimento de 18 meses e foi realizado em 15 centros ambulatoriais da Suíça e da Alemanha, entre janeiro de 2003 e junho de 2008. O objetivo de tratamento no grupo guiado pelos sintomas (terapia convencional) era titular a medicação até se atingir classe funcional II ou menos e o objetivo de tratamento no grupo guiado pelo BNP (terapia intensificada) era titular a medicação até se atingir classe funcional II ou menos e níveis de BNP duas vezes o limite superior da normalidade ou menos. Os desfechos primários foram sobrevida sem hospitalizações ao final de 18 meses e qualidade de vida avaliada por questionários estruturados validados. Os desfechos secundários foram causas específicas de mortalidade e de hospitalizações.

 

Resultados

O tratamento da IC guiado pelo BNP e o tratamento guiado pelos sintomas produziram taxas semelhantes de sobrevida sem hospitalizações ao final do estudo (41% vs 40% respectivamente; RR:0,91 IC95% 0,72 – 1,14; p=0,39). A qualidade de vida dos pacientes melhorou durante o seguimento de 18 meses, mas esta melhora foi semelhante nos dois grupos de comparação. O desfecho secundário de sobrevida sem hospitalizações por insuficiência cardíaca foi maior no grupo de tratamento guiado pelo BNP (72% vs 62% respectivamente; RR: 0,68 IC95% 0,50 – 0,92; p=0,01). O tratamento de IC guiado pelos níveis de BNP melhorou os desfechos em pacientes com idade entre 60 e 75 anos, mas não naqueles com idade superior a 75 anos. Neste subgrupo de pacientes (< 75 anos) a sobrevida sem hospitalizações apresentou uma tendência de aumento (RR:0,70 IC95% 0,49 – 1,01) no grupo de tratamento guiado pelo BNP e a sobrevida geral foi maior neste grupo de tratamento (RR:0,41 IC95% 0,19 – 0,87). Os autores concluem que a terapia de IC guiada pelos níveis de BNP não melhorou, de uma forma geral, os desfechos clínicos ou a qualidade de vida comparada com a terapia convencional guiada pelos sintomas.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Neste estudo, de uma maneira geral o tratamento da IC guiado pelos níveis de BNP não foi melhor em reduzir hospitalizações, melhorar sobrevida ou melhorar a qualidade que o tratamento convencional titulado de acordo com os sintomas. Se analisarmos o subgrupo de pacientes com menos de 75 anos ou o desfecho secundário de hospitalizações por insuficiência cardíaca, observamos que a terapia intensiva guiada pelos níveis de BNP foi superior. Este achado pode ter relação com o fato de que pacientes idosos (> 75 anos) são sub-representados nos grandes ensaios clínicos de intervenções para IC, levantando a hipótese de que tais intervenções não são tão eficazes neste subgrupo de pacientes, ou ainda, que a titulação das doses guiada pelo BNP não traz nenhum benefício adicional além de potencialmente poder aumentar o número de efeitos colaterais. De qualquer forma, a comparação estudada, na opinião deste editor, parte de um equívoco, pois idealmente o tratamento farmacológico de pacientes com IC por disfunção sistólica deve ser titulado até a dose máxima tolerada e não simplesmente guiado por sintomas. Pacientes bem compensados (assintomáticos ou oligossintomáticos) devem ter as doses de IECA e beta-bloqueador aumentadas com o objetivo de se atingir as doses máximas estudadas nos grandes ensaios clínicos de IC. Assim, este editor acredita que o presente estudo apenas confirma evidências que, indiretamente, já estavam disponíveis, a saber, que a intensificação das terapias farmacológicas com benefício demonstrado na IC por disfunção sistólica parece ser a chave para uma melhora dos desfechos clínicos em pacientes com menos de 75 anos, não podendo restringir-se apenas à melhora dos sintomas. Por fim, o uso do BNP como guia terapêutico deve ser desestimulado.

 

Bibliografia

1.    Pfisterer M, Buser P, Rickli H, Gutmann M, Erne P, Rickenbacher P, Vuillomenet, A, Jeker U, Dubach P, Beer H, Yoon S, Suter T, Osterhues HH, Schieber MM, Hilti P, Schindler R, Brunner-La Rocca HP for the TIME-CHF Investigators. BNP-Guided vs Symptom-Guided Heart Failure Therapy. The Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) Randomized Trial. JAMA 2009;301(4):383-392.

2.    Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000; 355(9210):1126-1130.

3.    Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007;49(16):1733-1739.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal