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Manejo da Hiperglicemia no Diabetes tipo 2 Diretrizes da ADA e AEED

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/04/2009

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Manejo da hiperglicemia no diabetes tipo 2: um algoritmo de consenso para o início e ajuste da terapia. Diretrizes da Associação Americana de Diabetes (ADA) e Associação Européia para o Estudo do Diabetes (AEED)

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193-203 [Link para Artigo Completo].

 

Fator de Impacto da Revista (Diabetes Care): 7,851.

 

Contexto Clínico

Desde as últimas edições das diretrizes da ADA e AEED em 2006 foram publicados novos estudos, com destaque para:

Estudos questionando a segurança das glitazonas, revelando principalmente aumento na incidência de fraturas e, no caso da rosiglitazona, aumento na incidência de infarto agudo do miocárdio, além dos já conhecidos aumento no peso, edema e risco de insuficiência cardíaca. Sem esquecer o custo elevado.

Estudos recentes, particularmente o ACCORD1 e ADVANCE2 não demonstraram que um controle glicêmico mais rigoroso (Hb glicada < 6,5 mg/dL) do que o previamente recomendado pela ADA (Hb glicada < 7 mg/dL) pudesse trazer benefícios, podendo até gerar malefícios, como ficou demonstrado no estudo ACCORD, no qual os pacientes tratados intensivamente (objetivo de Hb glicada < 6 mg/dL) tiveram maior risco cardiovascular.

Baseando-se nos novos estudos, foram atualizadas as diretrizes de 2006.

 

Resumo das Diretrizes

Alvo do Controle Glicêmico

Diversos estudos demonstraram que uma glicemia melhor controlada diminui as complicações microvasculares (retinopatia, neuropatia e nefropatia) e, nestes estudos, a média da hemoglobina glicada no grupo alocado para tratamento intensivo foi ao redor de 7%. Como já citado, estudos recentes objetivando reduções mais intensas na glicemia não trouxeram benefícios cardiovasculares e, em um destes estudos, que objetivou normalizar a glicemia mantendo Hb glicada < 6 mg/dL, houve maior incidência de eventos cardiovasculares (ACCORD).

De acordo com estes novos estudos e anteriores, a ADA manteve a atual recomendação de manter a Hb glicada < 7%, ressaltando, no entanto, que a abordagem deve ser individualizada, pesando-se os riscos e benefícios e levando em conta fatores como expectativa de vida, risco de hipoglicemia e a presença de doença cardiovascular antes de se optar por intensificar o regime terapêutico.

 

Controle Pressórico e da Dislipidemia

Atenção especial deve ser dada ao controle da hipertensão e de dislipidemia, para diminuição de complicações microvasculares e cardiovasculares3,4,5.

 

Modificações do Estilo de Vida

Perda de peso e atividade física são parte importante do tratamento dos pacientes com sobrepeso e sedentários, levando a melhora do controle glicêmico.

 

Escolha das Medicações

Neste consenso a ADA e AEED indicam a metformina como droga de primeira escolha, a ser introduzida juntamente com dieta e atividade física. Esta recomendação se baseia na segurança demonstrada no longo prazo com esta medicação, ausência no ganho de peso ou perda de peso discreta, ausência de hipoglicemia quando usada isoladamente, diminuição de complicações cardiovasculares em um estudo prévio, e baixo custo.

Na falha de controle com metformina isoladamente, é sugerido associação com sulfoniluréia ou insulina.

No caso das sulfoniluréias, o consenso indica como preferenciais a gliclazida, glimepirida e glipizida, pois causam menos hipoglicemia que a clorpropamida e a glibenclamida6,7.

Nota do editor: a glibenclamida e a clorpropamida são as drogas mais disponíveis e baratas em nosso meio, sendo a glibenclamida preferível, pois apresenta meia vida mais curta e menor risco de hipoglicemia.

 

Outras drogas são indicadas como segunda escolha, sendo definidas como “terapias não tão bem validadas”. Vale citar que, caso seja indicado uma glitazona, o consenso sugere que seja optado pela pioglitazona, visto que a rosiglitazona aumentou o risco de infarto agudo do miocárdio em 30 a 40% de acordo com metanálises recentes8,9 e a pioglitazona parece ter efeito neutro. Abaixo, transcrevemos um trecho do consenso:

 

“Os membros da diretriz unanimemente recomendaram contra o uso da rosiglitazona”

Sobre o papel das outras drogas disponíveis para o controle do diabetes do tipo 2, o consenso recomenda o seguinte:

 

“Os agonistas de amilina, inibidores de alfa-glucosidase, glinidas e inibidores de DPP-4 não foram incluídos neste algoritmo devido ao fato de a efetividade em diminuir a glicemia ser inferior ou equivalente comparativamente aos agentes de primeira e segunda escolha e/ou devido aos poucos dados clínicos disponíveis ou alto custo. No entanto, podem ser escolhas apropriadas em pacientes selecionados”

Abaixo, o algoritmo da ADA e AEED para a escolha de medicações no diabético tipo 2.

 

Algoritmo 1: Controle metabólico no diabetes tipo 2; reforçar intervenções no estilo de vida e checar a Hb glicada a cada 3 meses até que esteja <7% e posteriormente a cada 6 meses. As intervenções devem ser modificadas se Hb glicada estiver > 7%.


Insulina

O consenso ressalta que embora a terapia inicial vise aumentar a insulinemia basal do paciente com insulinas de duração intermediária (NPH) ou longa duração (glargina, detemir) pode ser necessário terapia pré-prandial com insulina de curta duração (regular) ou ultra-rápida (lispro, aspartate).

O consenso ressalta que “as insulinas ultra-rápidas e as de longa duração não demonstraram diminuir a hemoglobina glicada mais efetivamente do que as insulinas mais antigas, de curta duração ou duração intermediária10,11”.

 

Nota do editor: Obviamente, as insulinas de ação longa ou ultra-rápida são muito mais caras e, na ausência de benefício adicional comprovado, são consideradas como drogas de segunda escolha, permanecendo as insulinas regular e NPH como primeira escolha no manejo do paciente com diabetes tipo 2.

Abaixo, o algoritmo da ADA e AEED para a insulinização no paciente com diabetes tipo 2.

 

Algoritmo 2: Início e ajuste do esquema de insulina. Os esquemas de uso de insulina devem ser ajustados levando-se em conta os hábitos de vida e padrão de alimentação. O algoritmo apenas indica diretrizes básicas para o início e ajuste da insulinoterapia. As insulinas pré-misturadas não são recomendadas durante o ajuste da terapia, mas podem ser usadas convenientemente, usualmente antes do café ou jantar, se a proporção de insulina rápida e intermediária for similar ao que estiver sendo utilizado.

Monitorização

A monitorização é feita através da glicemia de jejum e glicemias pré-prandiais. O consenso ressalta a importância da auto-monitorização através da glicemia capilar no ajuste ou adição de novas terapias, em particular para se titular as doses de insulina.

O alvo da terapia é manter as glicemias de jejum e pré-prandiais entre 70 e 130 mg/dL. Se a hemoglobina glicada persistir elevada mesmo com a manutenção adequada destes níveis, é recomendado medir as glicemias pós-prandiais 90 a 120 minutos após, que devem ser inferiores a 180 mg/dL.

 

Nota do editor: o consenso ressalta a importância da auto-monitorização da glicemia capilar em diabéticos tipo 2, particularmente nos usuários de insulina. Um estudo já comentado previamente (glicemia capilar em DM tipo 2) demonstrou que esta prática não melhora o controle glicêmico12 e não é custo efetiva nos pacientes com diabetes do tipo 2 tratados com hipoglicemiante oral, além de piorar a qualidade de vida.

 

Bibliografia

1.    The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2545–2559, 2008

2.    The ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560–2572, 2008

3.    American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2008 (Position Statement). Diabetes Care 31(Suppl. 1): S12–S54, 2008

4.    Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, et al.: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 110:227–239, 2004

5.    Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 289:2560–2572, 2003

6.    Holstein A, Plaschke A, Egberts E-H: Lower incidence of severe hypoglycemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepiride versus glibenclamide. Diabetes Metab Res Rev 17:467– 473, 2001

7.    Gangji AS, Cukierman T, Gerstein HC, et al.: A systematic review and meta-analysis of hypoglycemia and cardiovascular events: a comparison of glyburide with other secretagogues and with insulin. Diabetes Care 30:389 –394, 2007

8.    Nissen SE, Wolski K: Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 356:2457–2471, 2007

9.    Singh S, Loke YK, Furberg CD: Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA 298:1189– 1195, 2007

10. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, et al.: Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2:CD005613, 2007

11. Raskin P, Allen E, Hollander P: Initiating insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 28:260 –265, 2005

12. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al.: Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with noninsulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 335:132, 2007

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