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Prognóstico da Insuficiência Cardíaca em Idosos

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 15/02/2009

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Prognóstico no curto e no longo prazo da insuficiência cardíaca em idosos, 2001-20051.

Early and Long-term Outcomes of Heart Failure in Elderly Persons, 2001-2005. Arch Intern Med. 2008;168(22):2481-2488 [Link para Abstract].

 

Fator de Impacto da Revista (Archives of Internal Medicine): 8,391.

 

Contexto Clínico

O tratamento da insuficiência cardíaca (IC) crônica melhorou muito durante as duas últimas décadas. A demonstração de que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)2,3 e os beta-bloqueadores4,5 reduzem a mortalidade e a necessidade de internações hospitalares estão dentre os avanços no tratamento da IC nos últimos 20 anos. No entanto, embora existam algumas evidências de que estes esforços melhoraram o prognóstico de alguns subgrupos de pacientes, não se sabe se esta melhora no tratamento se reverteu em mudanças nas taxas de mortalidade no curto e no longo prazo e nas readmissões hospitalares de uma forma geral.

 

O Estudo

Foi um estudo de coorte retrospectivo, realizado com 2.540.838 idosos (beneficiários do Medicare) hospitalizados com insuficiência cardíaca entre 01 de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2005. Foram examinadas a mortalidade geral precoce e tardia e as readmissões hospitalares destes pacientes, além de preditores (tanto individuais como hospitalares) destes desfechos.

 

Resultados

A mortalidade hospitalar não ajustada caiu de 5,1% para 4,2% durante o período do estudo (p<0,001), mas as mortalidades gerais aos 30 dias, 180 dias e 1 ano permaneceram razoavelmente constantes em 11%, 26% e 37% respectivamente. Quase 1 a cada 4 pacientes foi readmitido no hospital nos 30 dias subsequentes à hospitalização índice, e dois terços foram readmitidos em um ano. Mais do que um paciente em cada dez morreu nos 30 dias subsequentes à hospitalização índice. Controlando para variáveis individuais e hospitalares, o risco de morte por todas as causas em 1 ano foi discretamente menor em 2005 comparado a 2001 (RR: 0,98 IC 95% 0,97-0,99). O risco de readmissão hospitalar não caiu de maneira significante de 2001 para 2005 (RR:0,99 IC95% 0,98-1,00). Os autores concluem que as taxas de mortalidade precoce e tardia e de readmissões hospitalares entre pacientes com IC que já foram internados permanecem elevadas e melhoraram pouco com o tempo, e terminam comentado sobre a urgência de se identificar boas estratégias de manejo para estes pacientes clinicamente complexos.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Ao analisarmos a mortalidade e as readmissões precoces (até 30 dias da hospitalização índice) observamos que elas se mantém elevadas, o que não é uma surpresa, uma vez que há muito poucas intervenções terapêuticas com benefício demonstrado sobre desfechos precoces. Os autores comentam que não há nenhum ensaio clínico randomizado até o momento que tenha demonstrado um benefício de sobrevida ou uma redução nas hospitalizações em curto prazo em pacientes com IC descompensada. Entretanto o prognóstico no longo prazo também foi pobre, a despeito de um sem número de intervenções terapêuticas com benefício demonstrado tanto no que diz respeito à mortalidade (IECAs, beta-bloqueadores, antagonistas do receptor de angiotensina, espironolactona) como a internações hospitalares (todos os anteriores incluindo a digoxina). Este fato pode ter inúmeras explicações, conforme os próprios autores comentam. A primeira explicação refere-se ao fato de que este estudo incluiu pacientes mais idosos, grupo etário que é geralmente sub-representado nos ensaios clínicos de IC, além do fato, já observado em outros estudos, de que os pacientes de mais alto risco (aqueles que se beneficiariam mais da intervenção) têm uma probabilidade menor de recebê-las. A segunda explicação se refere ao fato de que ao incluir pacientes mais idosos (média de idade de 80 anos) e 60% de mulheres, o estudo pode ter representado desproporcionalmente pacientes com IC com fração de ejeção preservada6, grupo de pacientes para os quais as intervenções terapêuticas benéficas baseadas em evidências são limitadas. Outra consideração se refere à baixa frequência de uso de terapias baseadas em evidências, mesmo para os pacientes com IC por disfunção sistólica (menos de 50 % no caso de beta-bloqueadores e um pouco acima de 50% para IECAs). Por fim, o estudo avaliou um período (2001 a 2005) em que os benefícios das intervenções citadas já haviam sido demonstrados, o que pode ter contribuído para a não observação de redução na mortalidade neste período. É possível que comparações de mortalidade e readmissões hospitalares em períodos mais longos, incluindo períodos em que o conhecimento das intervenções com benefício demonstrado ainda não estivesse disponível, demonstrem redução na mortalidade.

De qualquer forma, este estudo é importante por demonstrar que a despeito de inúmeras intervenções eficazes no tratamento da IC, a mortalidade e as taxas de readmissão hospitalar ainda são elevadas no mundo real, aquele que muitas vezes não é representado de forma ideal nos ensaios clínicos randomizados. Como mensagem, este editor acredita que estudos deste tipo têm, para além do conhecimento da situação epidemiológica de determinada condição, a função de indicar que a prática clínica cotidiana ainda está aquém do ideal. Se por um lado temos uma postura crítica em relação à medicalização social, por outro estamos absolutamente convencidos de que intervenções farmacológicas com benefício demonstrado devem ser prescritas, particularmente em condições com grande morbi-mortalidade como é o caso da insuficiência cardíaca.

 

Bibliografia

1.    Curtis LH, Greiner MA, Hammill BG, Kramer JM, Whellan DJ, Schulman KA, Hernandez AF. Early and Long-term Outcomes of Heart Failure in Elderly Persons, 2001-2005. Arch Intern Med. 2008;168(22):2481-2488.

2.    CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987;316(23):1429-1435.

3.    SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325(5):293-302

4.    Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al; U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1996;334(21):1349-1355.

5.    Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999; 353(9169):2001-2007.

6.    Sueta CA, Bertoni AG, Massing MW, et al. Managed care patients with heart failure: spectrum of ventricular dysfunction and predictors of medication utilization. J Card Fail. 2005;11(2):106-111.

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