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Cardioversão Química e Elétrica

Autores:

Cristiano Pisani

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Gustavo Ken Hironaka

Especialista em Clínica Médica e Cardiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 19/03/2009

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Caso 1 – Paciente de 66 anos (hipertenso, tabagista, diabético) apresenta palpitações taquicárdicas há 3 horas. O ECG demonstra ritmo de fibrilação atrial com FC 160 bpm. Está com má perfusão periférica, palidez cutânea, taquipneia, com PA em torno de 85/60 mmHg. Decide-se por cardiversão elétrica imediata.

Caso 2 – Paciente de 45 anos, sem relato de comorbidades prévias, dá entrada no PS com palpitações taquicárdicas e sudorese há 1 hora. Na noite anterior, fez uso abusivo de álcool. O ECG apresentava fibrilação atrial de alta resposta. Apresentava-se com estabilidade clínica com PA 120/80 mmHg e saturação periférica de 98%. Decide-se por cardioversão química com propafenona.

Caso 3 – Paciente de 55 anos chega ao PS com tontura e palpitações. Apresenta diagnóstico de miocardiopatia chagásica (FE 30%) em tratamento adequado com betabloqueador, IECA, diurético, digital e espironolactona. O ECG demonstrava taquicardia ventricular sustentada com FC 150 bpm. Sinais: PA 95/70 mmHg, perfusão levemente diminuída, Sat 96%, ausculta respiratória normal. Decide-se por cardioversão química com amiodarona.

 

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA

Introdução

Desde o início da década de 1960, a cardioversão elétrica tornou-se um procedimento de rotina utilizada no cuidado de pacientes com taquiarritmia. Tal procedimento consiste em aplicar uma breve descarga elétrica através do coração para despolarizar, de forma sincronizada, todo o miocárdio. Essa sincronização é feita por meio do registro contínuo do traçado eletrocardiográfico no monitor, de forma que o choque seja descarregado em um ponto seguro do ciclo cardíaco, evitando o chamado período vulnerável.

A cardioversão elétrica é capaz de interromper, de forma segura, circuitos de reentrada responsáveis pela perpetuação de alguns tipos de taquiarritimias.

As arritmias onde a cardioversão elétrica pode ser indicada são: fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia atrial por reentrada, taquicardia ventricular, fibrilação atrial conduzida por via anômala. As arritmias por reentrada através da junção AV (reentrada nodal e atrioventricular) são revertidas por esse procedimento, porém raramente é necessário.

Arritmias automáticas ou por atividade deflagrada não são revertidas pela cardioversão elétrica, e esse procedimento é contraindicado em pacientes com intoxicação digitálica.

 

Passos para Cardioversão Elétrica Sincronizada

1.    Informe e discuta com o paciente sobre o procedimento e obtenha seu consentimento ou de seu responsável legal.

2.    Certifique-se de que o paciente esteja com tempo de jejum de pelo menos 6 horas. Verifique a cavidade oral para presença de prótese dentária e remova qualquer corpo estranho presente na via aérea.

3.    Tenha todo o material de intubação orotraqueal, medicações de suporte avançado de vida e marcapasso transcutâneo disponível.

4.    Esteja familiarizado com o uso do cardioversor/desfibrilador disponível.

5.    Estabeleça um acesso venoso calibroso e forneça oxigênio com um dispositivo de bolsa-valva-máscara (Ambu).

6.    Sede todos os pacientes conscientes, com exceção daqueles hemodinamicamente instáveis ou com rápida deterioração clínica.

7.    Ligue o desfibrilador (monofásico ou bifásico).

8.    Conecte os eletrodos ao tórax do paciente de forma correta, escolhendo a derivação com melhor registro eletrocardiográfico na tela do monitor.

9.    Aperte o botão SYNC do aparelho para acionar o modo sincronizado.

10. Procure as marcações da onda R no ritmo cardíaco registrado no monitor para assegurar a sincronização do aparelho.

11. Se necessário, mude a derivação do registro eletrocardiográfico para garantir que toda onda R esteja marcada.

12. Selecione o nível de energia de choque a ser utilizado seguindo a sequência abaixo para desfibriladores monofásicos:

      fibrilação atrial: 200 J, 300 J, 360 J;

      TV monomórfica: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J;

      flutter e outras taquicardias supraventriculares: 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J;

      TV polimórfica: trate como FV (desfibrilação de alta energia).

Vale lembrar que desfibriladores bifásicos permitem o uso de energia em doses menores (100 a 120 J). Consulte o fabricante do modelo utilizado para recomendações específicas.

13. Aplique gel de condução nas pás do desfibrilador, porém não permita que o gel crie uma comunicação entre as pás quando colocado sobre o tórax do paciente, pois isso causaria um circuito externo de condução elétrica.

14. Coloque corretamente as pás do desfibrilador sobre o tórax do paciente, sendo uma na região apical e a outra em borda esternal direita alta (posição anterolateral). A posição anteroposterior também é uma alternativa efetiva. Em pacientes portadores de marcapasso e CDI, deve-se observar se o eixo do choque é perpendicular ao eixo dos eletrodos desses dispositivos.

15. Aperte o botão CHARGE (carregar). Escute o tom de carregado emitido pelo aparelho e verifique se a energia está apropriada.

16. Certifique-se de que TODOS os membros da equipe de saúde (inclusive você mesmo) estejam afastados do paciente no momento em que o desfibrilador esteja carregado com a energia selecionada.

17. Coloque pressão de aproximadamente 13 kg sobre o tórax do paciente com as pás, assegurando um bom contato entre as superfícies.

18. Aperte simultaneamente os botões SHOCK nas pás para que seja liberado o choque. Aguarde alguns segundos com as pás sobre o tórax do paciente para ter certeza de que o choque sincronizado seja efetivamente liberado.

19. Cheque o monitor para observar o ritmo eletrocardiográfico após a cardioversão elétrica. Caso a taquiarritmia ainda persista, selecione um nível de energia maior.

20. Se for necessário um choque subsequente, assegure-se sempre de que o modo SYNC está novamente ativado após cada cardioversão. A maioria dos modelos de desfibriladores retorna ao modo não sincronizado após cada choque, para que se permita uma desfibrilação imediata na eventualidade da cardioversão produzir uma fibrilação ventricular.

21. Observe, verifique regularmente a PA e mantenha o paciente monitorado enquanto estiver sob efeito da sedação, podendo esta ser antagonizada quando indicado (p. ex., uso do flumazenil em pacientes que receberam midazolam).

22. Ao fim do procedimento, sugere-se solicitar um eletrocardiograma de 12 derivações para documentação da reversão do ritmo.

 

Falha na Cardioversão Elétrica da Fibrilação Atrial

É de grande importância o reconhecimento do tipo de falha de cardioversão na determinação da conduta a ser tomada numa nova tentativa. A falha na cardioversão elétrica pode ter duas formas de apresentação.

Nos casos em que não foi possível a restauração ao ritmo sinusal, chama-se falha do choque (FC). Quando se consegue sucesso na restauração ao ritmo sinusal, porém, a fibrilação atrial recorre nos primeiros 2 minutos, chama-se recorrência imediata da fibrilação atrial (RIFA).

Podem ser utilizadas algumas manobras para obtenção de sucesso nos casos de FC, como a utilização de maior energia, energia bifásica, posição alternativa dos eletrodos ou emprego prévio de ibutilida ou sotalol. Nos casos de RIFA, o uso de fármacos antiarrítmicos melhora o prognóstico da cardioversão elétrica.

Apesar de aumentar o limiar para cardioversão elétrica, o uso da amiodarona está relacionado a melhor prognóstico para restabelecimento de ritmo sinusal, sendo também a droga mais efetiva na manutenção de ritmo sinusal após cardioversão elétrica.

 

CARDIOVERSÃO QUÍMICA

Arritmias que Dependem da Junção Atrioventricular

A taquicardia por reentrada nodal e a taquicardia atrioventricular são arritmias que dependem da condução através da junção atrioventricular para a sustentação do circuito. Se ocorrer um bloqueio ou uma diminuição da condução através desta, a taquicardia pode ser interrompida.

A adenosina traz um bloqueio transitório da junção AV interrompendo a maioria das taquicardias que dependem dessa condução. A adenosina deve ser infundida em bolus, através de acesso calibroso, na dose de 6 mg, podendo ser repetido novo bolus de 12 mg. Após essa medicação, deve ser administrado um flush com 20 mL de água destilada. Sempre que administrada essa medicação, deve-se ter um desfibrilador disponível, porque raramente essa medicação pode induzir fibrilação atrial e, em pacientes com vias anômalas funcionantes, pode ocorrer condução atrioventricular muito rápida, necessitando de CVE imediata. Deve-se ter cautela na administração dessa medicação em pacientes asmáticos.

O verapamil por via EV (5 mg) e a associação de diltiazém 120 mg e propranolol 80 mg por via oral (pill-in-the-pocket) também podem ser utilizados para cardioversão química das taquicardias que dependem da junção AV.

 

Cardioversão Química da Fibrilação Atrial

A cardioversão química da fibrilação atrial ocorre mais frequentemente nos episódios de curta duração. As drogas mais empregadas e seguras são a amiodarona por via endovenosa e a propafenona por via oral.

 

Propafenona por Via Oral (Estratégia Pill-in-the-pocket)

Administra-se, por via oral, 600 mg de propafenona (450 mg se peso menor que 70 kg), devendo o paciente permanecer em repouso por 4 horas após a administração. Essa estratégia pode ser utilizada em pacientes sem cardiopatia estrutural ou distúrbios de condução. Inicialmente, a primeira administração deve ser feita em ambiente hospitalar e, se a tolerância for adequada, os pacientes podem ser orientados para o seu uso domiciliar. Essa estratégia foi efetiva em 84% dos pacientes estudados, com baixo índice (7%) de efeitos adversos. O tempo de resolução dos sintomas é de aproximadamente 2 horas.

 

Amiodarona (Dose 5 mg/kg em 30 Minutos)

Efetiva em cerca de 7% dos pacientes com FA com diagnóstico recente. Seu uso é indicado sobretudo para pacientes com presença de cardiopatia estrutural associada. O tempo de reversão é mais longo que o da propafenona.

 

Cardioversão Química da Taquicardia Ventricular

Deve ser utilizada apenas se o paciente apresentar estabilidade hemodinâmica.

A amiodarona é a droga mais frequentemente utilizada, devendo-se utilizar a dose de 5 a 10 mg/kg em aproximadamente 20 minutos. Se houver falha na reversão ou instabilização hemodinâmica, deve-se realizar cardioversão elétrica.

A lidocaína é administrada em bolus (1 a 1,5 mg/kg em 3 minutos), podendo-se repeti-lo. Se houver reversão, manter infusão de 1 a 4 mg/kg. Observar se ocorrem alterações neurológicas durante a aplicação dessa medicação.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.    Brugada P, Brugada J, Lluis M, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649-1659.

2.    Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide complex QRS tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5:89-98.

3.    Piegas LS, Timerman A, Nicolau JC, Matos LA, Rossi JM, Feitosa GS. III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2004. Disponível em: www.cardiol.br.

4.    Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for the Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:247-346.

5.    Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1493-531.

6.    Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Braunwald E. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2008. p.1233-1299.

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