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Beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/08/2009

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Beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca

 

Metanálise: dose de betabloaqueador, redução da frequência cardíaca e morte em pacientes com insuficiência cardíaca.

Meta-analysis: ß-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009; 150:784-794 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (annals of internal medicine): 15,516

 

Contexto Clínico

            As diretrizes clínicas (“practice guidelines”) para o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) por disfunção sistólica recomendam fortemente que se titulem as doses de betabloqueadores para aquelas usadas nos ensaios clínicos randomizados publicados. Entretanto, atingir este objetivo é muitas vezes difícil, uma vez que os efeitos colaterais dos betabloqueadores são dose-dependentes. Com o objetivo de avaliar se os benefícios dos betabloqueadores na IC por disfunção sistólica estão relacionados à redução da frequência cardíaca, mesmo em doses menores que as relatadas nos grandes ensaios clínicos, os autores realizaram uma metanálise de ensaios clínicos de betabloqueadores na IC por disfunção sistólica.

 

O Estudo

            Os autores realizaram uma pesquisa sistemática em várias bases de dados (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SIGLE, Web of science e Cochrane Central Register of Controlled Trials), complementada por uma pesquisa manual das bibliografias, para identificar ensaios clínicos randomizados, placebo controlados, de insuficiência cárdica, que relatavam mortalidade geral. Dois revisores independentes extraiam dados sobre as características do estudo, doses de betabloqueadores, redução na freqüência cardíaca e mortalidade.

 

Resultados

            Foram incluídos 23 ensaios clínicos randomizados com betabloqueadores. A fração de ejeção média nos estudos variou de 0,17 a 0,36. Mais de 95% dos 19.209 pacientes incluídos nos estudos apresentava disfunção sistólica, 93% dos pacientes estavam sob uso de inibidores da ECA e todos os estudos relataram mortalidade geral. O risco relativo geral de morte com o uso de betabloqueadores nos 23 estudos foi de 0,76 (IC95% 0,68 – 0,84). Os benefícios dos betabloqueadores apresentaram uma correlação linear com a redução na frequência cardíaca de repouso. O risco relativo de morte foi 18% menor para cada redução de 5 batimentos por minuto na frequência cardíaca. Por outro lado, nenhuma relação significativa foi encontrada entre mortalidade geral e a dose de betabloqueador (RR:0,74 IC95% 0,64 – 0,86 nos estudos com doses altas de betabloqueador X RR: 0,78 IC95% 0,63 – 0,96 nos estudos com doses baixas de betabloqueador; p = 0,69). Os autores concluem que a magnitude da redução da frequência cardíaca associa-se de forma estatisticamente significante com a melhora da sobrevida observada com os betabloqueadores na insuficiência cardíaca, enquanto a dose de betabloqueador não se associou com este desfecho.

 

Aplicações para a prática Clínica

            Os autores relatam que as grandes limitações desta metanálise é que ela se baseou em dados agregados (tornando a comparação ecológica – Ver Estudos Ecológicos em Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências) e na frequência cardíaca (FC) em repouso. Sabemos que a FC no pico de exercício ou a média de 24h nos fornece uma medida muito mais acurada do betabloqueio, mas a FC em repouso é muito mais simples de ser avaliada pelo clínico e é a que estava disponível na maioria dos estudos. Os achados desta análise estão de acordo com inúmeras outras evidências2,3,4. Os benefícios dos betabloqueadores na insuficiência cardíaca ocorrem através de vários mecanismos fisiopatológicos todos eles produzidos potencialmente de forma dose-dependente (reduções da isquemia miocárdica, de arritmias e do estresse na parede do ventrículo esquerdo e da apoptose de miócitos induzida por catecolaminas). Entretanto esta afirmação deve ser levada em consideração à luz das variações farmacodinâmicas interindividuais, mostrando que se ater a doses alvo fixas pode não ser a melhor abordagem. De qualquer forma, embora os resultados sejam absolutamente plausíveis e tenham suporte de outros estudos, ainda faltam dados individuais para que se modifiquem as orientações gerais de prescrição de betabloqueadores na IC titulando-os para as doses estudadas nos ensaios clínicos.

 

Bibliografia

1. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, Leung AA, Armstrong PW. Meta-analysis: ß-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009; 150:784-794.

2. Flannery G, Gehrig-Mills R, Billah B, Krum H. Analysis of randomized controlled trials on the effect of magnitude of heart rate reduction on clinical outcomes in patients with systolic chronic heart failure receiving beta-blockers. Am J Cardiol. 2008;101:865-9.

3. Cucherat M. Quantitative relationship between resting heart rate reduction and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarction: a metaregression of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2007;28:3012-9.

4. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R; BEAUTIFUL investigators. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:817-21.

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