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Diltiazem intravenoso para fibrilação atrial aguda

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 12/09/2009

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Diltiazem intravenoso para FA aguda

 

Diltiazem intravenoso é superior à amiodarona intravenosa ou digoxina para controle da frequência ventricular em pacientes com fibrilação atrial aguda não complicada1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (critical care medicine): 6,283

 

Contexto Clínico

            A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias sustentadas mais comuns encontradas na prática clínica. As procuras por serviços de emergências e a subseqüente hospitalização decorrente de FA aguda têm aumentado nas últimas décadas. A maioria dos estudos de pacientes com FA crônica demonstraram que não há diferença significativa entre as estratégias de controle do ritmo e de controle da frequência no que diz respeito a eventos clínicos maiores, incluindo mortalidade, sangramento e eventos tromboembólicos2,3. Em contraste, ambas as estratégias (controle de ritmo e controle da frequência) devem ser consideradas no manejo da FA aguda, uma vez que ambas podem aliviar os sintomas agudamente, melhorar a hemodinâmica e reduzir o tempo de hospitalização. Nos pacientes com FA aguda que desenvolvem sinais de instabilidade em virtude da alta resposta ventricular, a cardioversão elétrica deve ser realizada. Entretanto, embora a cardioversão química (controle do ritmo) esteja indicada no tratamento da FA aguda, o controle da frequência é comumente realizado como terapia inicial na FA aguda, pois muitas vezes não se conhece exatamente o momento de início da FA, muitas vezes a FA reverte espontaneamente para ritmo sinusal e frequentemente o controle da resposta ventricular é também é necessário enquanto se tenta a cardioversão química da FA. Em vista destas considerações e considerando que as diretrizes atuais (baseadas em opinião de especialistas)4,5 recomendam pelo menos três diferentes classes de drogas para o controle do ritmo na FA aguda (bloqueadores de canal de cálcio, beta-bloqueadores e digoxina) e que a amiodarona é frequentemente utilizada com esta finalidade, particularmente em pacientes com insuficiência cardíaca, os autores realizaram um estudo com o objetivo de comparar a eficácia clínica do diltiazem intravenoso, da digoxina e da amiodarona para o controle agudo da freqüência ventricular em pacientes com fibrilação atrial aguda sintomática necessitando hospitalização.

 

O Estudo

            Trata-se de um ensaio clínico randomizado, realizado na unidade de emergências de um hospital regional de ensino em Hong Kong. Foram incluídos 150 pacientes adultos com fibrilação atrial (FA) aguda e alta resposta ventricular (FC > 120). Os pacientes foram randomizados numa razão de 1:1:1 para receber diltiazem intravenoso, digoxina intravenosa ou amiodarona intravenosa para controle da resposta ventricular. O desfecho primário foi controle da resposta ventricular sustentado (FC < 90) em 24h. Os desfechos secundários incluíram melhora dos sintomas da FA e tempo de hospitalização.

 

Resultados

            Nas primeiras 24h, a resposta ventricular foi atingida em 119 pacientes (79%). O tempo para o controle da resposta ventricular foi significativamente mais curto entre os pacientes do grupo do diltiazem intravenoso (p<0,0001). A porcentagem de pacientes que atingiu controle da resposta ventricular foi significativamente maior no grupo do diltiazem (90%) do que nos grupos da digoxina (74%) e da amiodarona (74%). A mediana de tempo para se atingir o controle da resposta ventricular foi significativamente menor no grupo do dialtiazem (3 horas; 1 – 21 horas) comparado com o grupo da digoxina (6 horas; 3 – 15 horas; p<0,001) e da amiodarona (7 horas; 1 – 18 horas; p<0,003). Além disso, pacientes no grupo do diltiazem apresentaram, de forma significativa e persistente, a menor freqüência cardíaca média após a primeira hora da administração da droga comparando-se aos outros dois grupos (p<0,005).  O grupo do diltiazem também apresentou a maior redução no escore de frequência de sintomas de FA e no escore de severidade de FA (p<0,0001). Além disso, a duração da hospitalização foi significativamente menor no grupo do diltiazem (3,9 dias ± 1,6) comparado ao grupo da digoxina (4,7 dias ± 2,1; p=0,023) e ao grupo da amiodarona (4,7 dias ± 2,2; p=0,038). Os autores concluem que comparado à digoxina e à amiodarona, o diltiazem intravenoso foi mais seguro e efetivo no controle da resposta ventricular, na melhora dos sintomas e na redução do tempo de hospitalização em pacientes com FA aguda.

 

Aplicações para a prática Clínica

            É um estudo interessante, embora pequeno e de um único centro, que demonstra a superioridade do diltiazem intravenoso no controle da resposta ventricular de pacientes com FA aguda. Neste grupo de pacientes, se o início do quadro puder ser precisamente definido e o paciente não apresentar doença cardíaca significante, uma estratégia de controle do ritmo (cardioversão química ou elétrica) deve ser preferida, entretanto nem sempre é possível definir o início do quadro com precisão, e muitas vezes um ecocardiograma transesofágico não está disponível, além de ser um exame invasivo. Por estas razões, o conhecimento da eficácia de drogas parenterais específicas para o controle da resposta ventricular é de extrema importância para médicos emergencistas, uma vez que o atendimento de pacientes com FA de alta resposta é razoavelmente comum. Alguns estudos prévios demonstraram que tanto beta-bloqueadores, como bloqueadores de canal de cálcio, digoxina e amiodarona são efetivos no controle da resposta ventricular em pacientes com FA aguda, entretanto existem dados limitados de sua eficácia relativa. Neste contexto, os achados deste estudo têm grande importância. Os achados deste estudo também ressaltam a importância do controle da frequência ventricular durante um episódio de FA aguda no que diz respeito aos sintomas do pacientes e à duração da hospitalização. Todos os três agentes utilizados foram efetivos na melhora dos sintomas da FA, com uma vantagem significativa para o diltiazem. Algumas limitações do estudo referem-se 1) à sua natureza aberta (open-label), que pode ter tido impacto particularmente no desfecho secundário de duração da hospitalização, 2) ao fato de que pacientes com doença cardíaca significativa e/ou instabilidade hemodinâmica foram excluídos, reduzindo a capacidade de generalização dos resultados, e 3) às doses da digoxina e da amiodarona utilizadas, menores que as doses  máximas recomendadas, o que pode ter contribuído para sua menor eficácia neste estudo. Mesmo reconhecendo tais limitações, este editor acredita que o diltizem intravenoso possa ser utilizado com segurança para controlar a resposta ventricular de pacientes com FA aguda semelhantes aos incluídos neste estudo.

 

Bibliografia

1. Chung-Wah Siu, Chu-Pak Lau, Wai-Luen Lee, Kwok-Fai Lam, Hung-Fat Tse. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009; 37(7):2174 –2179.

2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825–1833

3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–1840.

4. Snow V, Weiss KB, LeFevre M, et al: Management of newly detected atrial fibrillation: A clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med 2003; 139:1009–1017

5. Chronic Conditions NCCF: Atrial Fibrillation: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care. London, Royal College of Physicians, 2006, p 9

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