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Restrição de sal na hipertensão resistente

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/11/2009

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Restrição de sal na hipertensão resistente

 

Efeitos da redução de sódio na dieta na pressão arterial em indivíduos com hipertensão resistente: resultados de um estudo randomizado1 [Link para o Abstract]

 

Fator de impacto da revista (Hypertension). 7,368

 

Contexto Clínico

            Uma maior ingestão de sal se associa à hipertensão arterial e a um maior risco cardiovascular. É possível que esse efeito seja ainda mais importante na população brasileira, que herdou a tradição portuguesa de salgar os alimentos em excesso. Em linhas gerais, os estudos que analisaram a ingestão de sal na dieta mostraram o seguinte:

 

1.     A ingestão excessiva de sal é causadora de hipertensão arterial: Um estudo clássico de 1988 chamado INTERSALT3,4 analisou a ingestão de sódio em 10.074 homens e mulheres com idade entre 20 e 59 anos, em 52 comunidades localizadas em 32 países. Tão ou mais importante que a verificação de que consumos maiores de sal se associavam a níveis mais elevados de pressão arterial foi a constatação de que quanto maior a ingestão de sal mais elevados os níveis de pressão arterial com o aumento da idade. A curva do aumento na pressão arterial com a idade foi mais acentuada nas localidades onde a ingestão de sal é maior (população portuguesa, por exemplo), e a pressão arterial simplesmente não aumentou com maiores idades nas populações em que o consumo de sal é muito baixo, como é o caso dos índios yanomamis no Brasil e outras populações remotas. Na próxima semana comentaremos este estudo em nosso site.

2.     Diminuir a ingestão de sal na dieta reduz a pressão arterial: Ensaios clínicos randomizados demonstraram redução na pressão arterial com menor ingestão de sal.5,6,7,8 O mais conhecido destes estudos é a segunda fase do estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension),9 que randomizou pacientes para dietas com 3, 6 ou 9 gramas de sal (ingestão diária média de um norte americano). Comparando-se o grupo que ingeriu 3 g de sal com o que ingeriu 9 g, houve redução média de 6,7 mmHg na pressão sistólica e de 3,5 mmHg na pressão diastólica. O efeito foi mais intenso quando se associou à restrição de sal uma dieta rica em frutas, vegetais e laticínios desnatados e ao mesmo tempo pobre em gorduras saturadas (primeira fase do estudo DASH).10

3.     Maior ingestão de sal aumenta diretamente o risco cardiovascular e a mortalidade: um estudo de coorte populacional finlandês mostrou uma relação direta entre maior consumo de sal e risco cardiovascular e mortalidade.11 Para um aumento de 6 g na ingestão diária de sal, mostrou-se aumento no risco de doença coronária de 56% (RR = 1,56; p <0,05), de doença cardiovascular de 36% (RR = 1,36; p < 0,05) e de mortalidade geral de 22% (RR = 1,22; p<0,05)

 

            No entanto, é interessante ressaltar que, apesar dos enormes benefícios que a diminuição da ingestão de sal pode trazer para todas as pessoas (hipertensos ou não), seja pela prevenção de hipertensão arterial quanto pela provável diminuição do risco cardiovascular e mortalidade, a redução na pressão arterial causada por poucas semanas de diminuição na ingestão de sal é relativamente modesta. As metanálises existentes mostram que a diminuição de sal na dieta em pacientes hipertensos diminui a pressão arterial sistólica de 3,7 a 7 mmHg e a diastólica de 0,9 a 2,5  mmHg5-8, o que indica que esta medida isolada provavelmente não é suficiente para se prescindir da terapia medicamentosa. Já em pacientes com hipertensão resistente ao tratamento (hipertensão não controlada apesar de utilização de 3 ou mais drogas) não se sabe qual seria o efeito da redução de sal na dieta.

 

O Estudo

            Trata-se de um ensaio clínico randomizado, cruzado (crossover study – ver Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências) de 4 semanas de duração. Doze pacientes consecutivos com hipertensão resistente (ver definição acima) foram randomizados para dieta pobre em sódio (50 mmol ou 3g de sal/24 horas x 7 dias) ou dieta rica em sódio (250 mmol ou 15g de sal/24 horas x 7 dias). Posteriormente os indivíduos permaneceram 2 semanas sem intervenção (wash-out) e foram submetidos à outra dieta. Foram avaliados os níveis de BNP, atividade plasmática de renina, aldosterona urinária de 24 horas, sódio plasmático, potássio plasmático e pressão arterial em 24 horas.

 

Resultados

            A excreção urinária média de sódio nos grupos foi de 46,1 mmol/24 horas versus 252 mmol/24 horas comparando-se as dietas, indicando que as metas e a aderência à ingestão de sódio propostas foram excepcionais. Baixa ingestão de sódio comparada a alta ingestão de sódio diminuiu a pressão arterial sistólica em 22,7 mmHg e a pressão arterial diastólica em 9,1 mmHg, valores muito superiores aos observados em pacientes sem hipertensão resistente. A atividade plasmática de renina aumentou e o BNP diminuiu durante a dieta com baixa ingestão de sal, indicando redução no volume intravascular.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Alguns estudos sugerem que a prevalência de hipertensão resistente seja ao redor de 20% a 30% dos pacientes hipertensos2 e, portanto, a restrição de sal na dieta é uma intervenção com grande potencial para melhorar o controle desta população.  Os achados deste estudo mostram que a magnitude do benefício da restrição de sal nesta população pode ser enorme, similar a adição de 2 novos antihipertensivos ao tratamento medicamentoso2, e uma explicação possível para a magnitude destes achados seria a expansão de volume plasmático nos hipertensos resistentes, visto que a redução do sódio na dieta se associou a sinais indicativos de redução do volume plasmático (aumento de renina e diminuição de BNP) neste estudo.2  Os achados desta publicação tem que ser replicados em outros estudos, visto que o número de pacientes analisados foi pequeno (n=12) e o tempo de cada dieta foi curto (apenas uma semana). Uma crítica que pode ser feito ao desenho do estudo é o fato de a dieta com muito sal ser uma dieta razoavelmente diferente, em termos de concentração de sal, da dieta habitual média de populações urbanas ocidentais. Assim, é possível que parte do efeito observado possa ser resultado de um aumento, ou no mínimo manutenção, da pressão no grupo de dieta com muito sal. De fato, observamos que a média dos níveis pressóricos de base foi quase idêntica à média após a intervenção no grupo com muito sal. No entanto, mesmo que novos estudos não mostrem benefícios tão significativos na população de hipertensos resistentes é importante recomendar a diminuição de sal na dieta, visto que mesmo que os benefícios sejam mais modestos, não são desprezíveis, além do potencial benefício em se diminuir a progressão da hipertensão e diminuir diretamente o risco cardiovascular. Tal medida deve ser enfatizada em todas as consultas e, se os alvos pressóricos não forem atingidos, é necessário acrescentar novas medicações até que isso ocorra.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

Estudo cruzado (crossover trial)

            O ensaio clínico cruzado é um tipo de ensaio clínico comparando duas ou mais intervenções em que os participantes, depois de completar um dos tratamentos, são movidos para o outro tratamento. Cada participante recebe, de forma aleatória, tanto a intervenção em estudo como o controle ou placebo. Por exemplo, para uma comparação dos tratamentos A e B, metade dos participantes é designado aleatoriamente para recebê-los na ordem A >> B e metade na ordem B >> A. Um problema com este tipo de desenho é que os efeitos do primeiro tratamento podem persistir durante o período em que o segundo tratamento é administrado. Por isto geralmente se realiza um período sem intervenção entre os dois tratamentos chamado de washout, cuja duração irá depender do tipo de intervenção (leva em conta o tempo presumido do efeito que a intervenção pode exercer). A principal vantagem deste desenho de estudo é que há necessidade de um menor número de participantes e os participantes são seus próprios controles.

 

Bibliografia

1.     Pimenta E, Gaddam KK et al. Effects of Dietary Sodium Reduction on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension: Results From a Randomized Trial. Hypertension. 2009;54:00-00. [Link para o Abstract]

2.     Appel LJ. Another Major Role for Dietary Sodium Reduction: Improving Blood Pressure Control in Patients With Resistant Hypertension. Hypertension 2009 54: 444-446

3.     Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium. BMJ 1988;297:319-28.

4.     Elliott P et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. BMJ 1996;312:1249-1253. [Link livre para o Artigo Completo]

5.     Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996;275:1590 –1597.

6.     He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure:a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens. 2002;16:761–770.

7.     Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr. 1997;65:643S– 651S.

8.     Law MR, Frost CD, Wald NJ. Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ. 1991;302:819–824.

9.     Sacks FM. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001; 344:3-9.

10.  Appel LJ et al. A Clinical Trial of the Effects of Dietary Patterns on Blood Pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24. [Link livre para o Artigo Completo].

11.  Tuomilehto J. et al. Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: a prospective study. Lancet 2001; 357:848:109

12.  Cavalcanti EFA, Bensenor IM. Alimentação e risco cardiovascular. In Orientação Nutricional: Perda de Peso e Saúde Cardiovascular; 1ª edição 2005; Editora Sarvier.

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