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Furosemida e Complicações em Idosos com Insuficiência Cardíaca após Alta Hospitalar

Autor:

Leonardo da Costa Lopes

Especialista em Geriatria pela SBGG; Médico Colaborador do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP; Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP

Última revisão: 27/01/2011

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Dose de Diurético e Prognóstico no Longo Prazo em Idosos com Insuficiência Cardíaca após Hospitalização [Link para Abstract]1

 

Fator de Impacto da Revista (American Heart Journal): 4.285

 

Contexto Clínico

A insuficiência cardíaca (IC) é uma das principais causas de internação hospitalar. Mais de 80% dos pacientes internados por descompensações agudas de IC recebem diuréticos de alça, principalmente a furosemida. Após a alta hospitalar a maioria dos pacientes mantém o uso de diuréticos. Pouco é conhecido, entretanto, a respeito do impacto prognóstico do uso ambulatorial e no longo prazo de furosemida na IC.

 

O Estudo

Foi avaliada a relação entre a exposição dinâmica à furosemida (flutuações nas doses durante o período de observação) e a mortalidade e novas internações hospitalares por IC e outras causas cardiovasculares. Foram avaliados ainda desfechos como insuficiência renal, arritmias e fraturas. Foram acompanhados 4406 idosos com IC logo após a alta hospitalar, participantes do estudo EFFECT (Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment). A exposição à furosemida foi avaliada de forma dinâmica a cada 3 meses, no período de 5 anos. Foram calculadas as doses médias recebidas no período e categorizadas em 3 grupos: dose baixa (até 59 mg/d), moderada (60-119 mg/d) e alta (120 mg/d ou mais). Foram excluídos os participantes que abandonaram ou tiveram o tratamento com furosemida suspenso, bem como os submetidos a hemodiálise, portadores de síndrome nefrótica ou cirrose.

 

Resultados

A idade média dos pacientes da amostra foi de 78 anos. Em 46% dos participantes houve mudança na categoria de dose de furosemida no período de 1 ano. No período de 5 anos, houve mudança de categoria em 63% da amostra. Comparada à exposição a baixas doses de furosemida, o uso de doses moderadas e altas associou-se a um aumento na mortalidade de 96% e 200%, respectivamente, após ajuste para múltiplas variáveis. O risco de hospitalização por IC elevou-se em 24% e 43% para os usuários de doses moderadas e altas de furosemida, respectivamente. Já o risco relativo de insuficiência renal elevou-se em 56% e 116% para as mesmas categorias, bem como o risco de arritmias, que se elevou em 15% e 45% nesses dois grupos. Não houve diferenças entre os grupos quanto ao risco de fraturas. O grupo de alta dose de furosemida recebia mais medicações para o controle de sintomas de IC e menos IECA e beta bloqueadores. Dentre os que receberam alta com elevadas doses de furosemida, 79% faleceram em 5 anos, enquanto a mortalidade no grupo dose moderada e baixa foi de 69% e 62%, respectivamente. A média de sobrevida nesses três grupos foi de, respectivamente, 1,9, 2,8 e 3,6 anos.

 

Aplicações para a Prática Clínica

A exposição a doses elevadas de furosemida está associada a desfechos desfavoráveis e é preditora de morte e morbidade na IC. A associação poderia ser causal, em virtude dos efeitos adversos provocados pelo uso de diuréticos em altas doses, como hipocalemia, arritmias, hipotensão arterial e insuficiência renal por desidratação. Por outro lado, o uso de altas doses de diuréticos aumenta a intolerância a outras medicações com impacto prognóstico na IC (IECA e beta bloqueadores), reduzindo seu uso e a eficácia do tratamento. O estudo sugere, entretanto, que a furosemida representa um marcador de mau prognóstico, na medida em que a necessidade de doses elevadas sinaliza para um agravamento da insuficiência cardíaca.

Observamos que IC é uma doença de alta mortalidade, maior que 50% em 5 anos, mais elevada que a observada, em média, nas neoplasias. Assim o reconhecimento de um “fármaco-marcador” pode nos auxiliar tanto na execução de intervenções avançadas quanto na programação de cuidados paliativos.

O trabalho apresenta algumas limitações, dentre as quais a ausência de informações a respeito da capacidade funcional dos pacientes e a prevalência de depressão, dados intimamente ligados à gravidade da IC e marcadores independentes de mortalidade. Outro ponto é a falta da determinação do peptídeo natriurético cerebral (BNP), marcador bioquímico já bem reconhecido como de valor prognóstico na IC.

 

Bibliografia

1.   Abdel-Qadir HM, Tu JV, Yun L, Austin PC, Newton GE, Lee DS. Diuretic dose and long-term outcomes in elderly patients with heart failure after hospitalization.Am Heart J. 2010;160(2):264-271.

 

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