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Uso de dabigatram na fibrilação atrial FA

Autor:

Leonardo da Costa Lopes

Especialista em Geriatria pela SBGG; Médico Colaborador do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP; Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP

Última revisão: 09/06/2011

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Custo-Efetividade de Dabigatram comparado a Varfarina para a Prevenção do AVC Isquêmico na Fibrilação Atrial1

 

Área de Atuação: Medicina Ambulatorial

 

Especialidades: Geriatria, Cardiologia, Neurologia, Medicina de Família, Clínica Geral

  

Contexto Clínico

A varfarina reduz em dois terços2 o risco de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) em pacientes com fibrilação atrial (FA), mas aumenta o risco de sangramentos. O dabigatram, um inibidor direto da trombina, apresenta efeitos similares à varfarina, sendo utilizado em doses fixas, não necessitando de controles laboratoriais e com taxas semelhantes de sangramento cerebral. A FA afeta cerca de 10% dos idosos com mais de 80 anos de idade, e a incidência anual de AVCI em portadores de FA não anticoagulada é de 4,5%.

 

O Estudo

O objetivo foi avaliar o tempo de sobrevida com qualidade, os custos e a custo-efetividade de dabigatram comparado à varfarina na prevenção do AVCI em idosos com 65 anos ou mais e portadores de FA provocada por causas não valvares. A dose de varfarina entre os participantes foi ajustada a fim de manter um INR entre 2 e 3. Dabigatram foi oferecido em 2 esquemas: baixa dose (110 mg 2 vezes/dia) e alta dose (150 mg 2 vezes/dia). Foi utilizada para esta análise principalmente a casuística do estudo RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). Este estudo envolveu 18.113 pacientes, acompanhados por 2 anos e demonstrou que a taxa de AVCI entre usuários de varfarina e dabigatram foi similar. Com dabigatram, a incidência de sangramento cerebral foi menor que (baixa dose) ou igual a (alta dose) observada com varfarina. Os participantes deveriam apresentar fatores de risco para AVCI (escore CHADS2 maior ou igual a 1). Foi utilizado o modelo estatístico decisório de Markov, incluindo projeções de incidência de AVCI, sangramento cerebral, IAM e morte. Foram incluídos ainda os custos previstos para cada um destes eventos no ambiente hospitalar e no pós-alta, além do custo da medicação e da realização de controles laboratoriais. O tempo útil de vida perdido (qualidade perdida) foi estimado para algumas situações, como sangramento extracerebral (2 dias a 2 semanas), cerebral e AVCI (perda permanente de qualidade).

A expectativa de vida ajustada por qualidade foi de 10,28 anos com varfarina, 10,7 anos com dabigatram em dose baixa e 10,8 anos com dabigatram em dose alta. O custo adicional comparado ao da varfarina foi de 51.229 dólares por ano de sobrevida para baixa dose de dabigatram e 45.372 dólares por ano de sobrevida para alta dose de dabigatram. A relação custo-efetividade para alta dose de dabigatram foi melhor quanto maior o risco de AVCI (escore de CHADS2 maior ou igual a 2) e sangramento cerebral.

Nos pacientes com 80 anos ou mais, a relação custo-efetividade adicional foi mais favorável: 27.308 dólares por ano de sobrevida para dabigatram em baixa dose e 31.168 dólares para dabigatram em alta dose.

 

Aplicações para a Prática Clínica

O estudo concluiu que, na dependência do custo diário de dabigatram, seu uso pode ser custo-efetivo. O trabalho detectou um limite de custo-efetividade para até 13,7 dólares/dia para dabigatram em alta dose e 9,3 dólares/dia para dabigatram em dose baixa. Esta relação parece ser mais favorável para a dose mais alta de dabigatram nos pacientes com mais de 80 anos de idade, grupo em que as prevalências de AVCI e sangramento cerebral são maiores. O estudo indica que o evento de maior custo entre pacientes sob anticoagulação é o sangramento cerebral (cerca de 3 vezes maior que o do próprio AVCI). Nos pacientes com baixo risco de AVCI (escore CHADS2 igual a 1 ou menos), o uso de baixa dose de dabigatram pode ser uma alternativa, muito embora a droga não tenha sido aprovada pelo FDA para uso nessa dose (110 mg 2 vezes/dia).

No Brasil, até o momento, o custo do dabigatram é muito superior ao utilizado neste estudo. A estimativa para a manutenção da dose de 150 mg 2 vezes/dia é de 24 dólares/dia, não sendo possível aplicar, na atualidade, os resultados obtidos neste trabalho.

 

Bibliografia

1.     Freeman JV, Zhu RP, Owens DK, Garber AM, Hutton DW, Go AS et al. Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2011 Jan 4; 154(1):1-11.

2.     Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994 Jul 11; 154(13):1449-57. Erratum in: Arch Intern Med 1994 Oct 10;154(19):2254.

 

Fator de Impacto da Revista: (Ann Intern Med): 17.457

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