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Pacientes com fibrilação atrial – Como saber se eles têm risco de sangrar com varfarina?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 10/01/2012

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Especialidades: Cardiologia / Medicina de Família e Comunidade / Segurança do Paciente & Qualidade Assistencial

 

Resumo

O objetivo deste estudo foi desenvolver um escore de estratificação de risco para predizer hemorragia associada a varfarina.

 

Contexto clínico

Em pacientes com fibrilação atrial (FA), a decisão de prescrever varfarina depende da análise das probabilidades tanto de se ter um acidente vascular cerebral quanto de se ter uma hemorragia grave causada pela medicação. A decisão correta da prescrição deve levar em conta o risco de hemorragia para que haja benefícios justificáveis.

 

O estudo

Foram acompanhados 9.186 pacientes com fibrilação atrial contribuindo com 32.888 pessoas-anos de seguimento sobre a varfarina. Nesta análise, os pesquisadores validaram 5 fatores que preveem risco de sangramento maior:

 

       anemia (definida aqui como hemoglobina < 13 g/dL em homens e < 12 g/dL em mulheres – 3 pontos);

       doença renal grave (p. ex., taxa de filtração glomerular < 30 mL/min ou dependentes de diálise – 3 pontos);

       75 anos (2 pontos);

       antes de sangramento e hipertensão (1 ponto cada).

 

O risco de hemorragia maior foi de aproximadamente 1,4% ao ano, que variou de 0,4% para pacientes com 0 pontos, para 17,3% para aqueles com 10 pontos. Pacientes com escores de 0 a 3 foram considerados de baixo risco (0,8% ao ano); aqueles com uma pontuação de 4 tinham risco intermediário (2,6%), e aqueles com pontuações de 5 a 10 tinham alto risco (5,8%). Este novo escore de risco foi comparado a 6 sistemas mais antigos de forma favorável, com uma nítida melhoria na reclassificação.

 

Aplicações para a prática clínica

O que destaca este modelo para prever risco de hemorragias maiores com o uso de varfarina é sua simplicidade, além de ter se saído melhor em termos de desempenho quando comparado com 6 outros modelos já existentes na literatura. Um ponto fraco é que a pontuação não permite incorporar informações sobre outras medicações que implicam acúmulo de risco quando em uso conjunto com varfarina (p. ex., a aspirina). A constatação de que a anemia previu sangramento não é intuitivamente óbvia, e os autores especulam que a “anemia pode refletir uma predisposição à hemorragia ou hemorragia subclínica recente”.

Como estes dados são de apenas um estudo, fica difícil recomendar sua adoção imediata na prática diária. Entretanto, à medida que novas publicações saírem com mais dados sobre o uso desse escore, provavelmente ele será facilmente incorporado à prática clínica, tendo em vista as vantagens aqui apontadas, afinal, a introdução ou não de uma medicação anticoagulante sempre será motivo de discussão para qualquer médico que pense em anticoagular um paciente.

 

Bibliografia

1.   Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova N et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 2011 Jul 19; 58:395. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 14,292)

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