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Otite Média Aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/06/2018

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A otite média aguda (OMA) é definida como inflamação da orelha média, com evidência de efusão na otoscopia. A otite média recorrente é definida por três ou mais episódios de mais de 6 meses ou quatro episódios em 1 ano. A OMA é uma das doenças mais comuns que afetam crianças pré-escolares nos EUA e representa a indicação mais comum de uso de antibióticos e visitas ambulatoriais pediátricas. Mais de 80% das crianças terão, pelo menos, um episódio de OMA durante a vida e, aos 3 anos de idade, até 40% terão, pelo menos, três episódios, com enormes custos para a saúde pública.

Fatores de risco para sua ocorrência incluem sexo masculino, crianças em creches, tabagismo parental, uso de chupeta, história familiar de doença da orelha média, parto prematuro e menor status socioeconômico. Crianças com anormalidades anatômicas, como fissura palatina e síndrome de Down, apresentam maior taxa de OMA, provavelmente devido a anormalidades na tuba de Eustáquio. Alguns pacientes imunocomprometidos, incluindo os com infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), podem ter OMA recorrente como sintoma inicial de sua doença subjacente.

A OMA e as infecções respiratórias superiores ocorrem sobretudo no inverno. A amamentação parece ser protetora. A OMA é muito menos comum em adultos, sendo tratada com os mesmos antibióticos que em crianças e adolescentes.

 

Fisiopatologia

 

A disfunção do tubo de Eustáquio é o mais importante fator na fisiopatologia da OMA; ela atrapalha a drenagem da orelha média, que fornece proteção contra secreções nasofaríngeas, aumentando a pressão negativa no ouvido médio; a perda da aeração do ouvido médio e o acúmulo de efusões aumentam a probabilidade da ocorrência de OMA.

Em crianças pequenas, a trompa de Eustáquio é curta e horizontal. À medida que os indivíduos envelhecem, a trompa de Eustáquio se amplia, dobra em comprimento, torna-se mais orientada verticalmente e se endurece, o que explica a diminuição da incidência de OMA em adultos. Normalmente, o tubo é fechado, mas abre-se durante a mastigação e a deglutição.

Causas de disfunção da trompa de Eustáquio incluem rinite alérgica, rinite sazonal, infecções de vias aéreas superiores. Obstrução mecânica por adenoides hipertrofiadas também pode causar disfunção da trompa de Eustáquio. As crianças pequenas, que têm menor suporte fibrocartilágeno da trompa de Eustáquio, apresentam maior propensão para a OMA.

A microbiologia das OMAs foi determinada por exames de culturas de orelha média, que foram positivas para vírus em 48 a 70% dos casos, com coinfecção viral e bacteriana ocorrendo entre 45 e 66% das amostras. O vírus sincicial respiratório é o mais comum, mas o vírus da parainfluenza, o vírus da gripe, o rinovírus e o adenovírus também foram encontrados na orelha média das crianças. Os vírus aumentam a inflamação da orelha média, diminuem a função dos neutrófilos e diminuem a penetração de antibióticos no ouvido médio, piorando, assim, as infecções bacterianas.

As causa mais comuns de infecção bacteriana é o Streptococcus pneumoniae, sendo os sorotipos 19 e 14F os mais frequentes. Outras causas comuns incluem Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. O Streptococus pyogenes, o Staphylococcus aureus e as bactérias gram negativas são bem menos frequentes.

O uso generalizado da vacina pneumocócica conjugada com sete valentes (PCV-7) e a subsequente vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV-13) alteraram a frequência desses organismos comuns, com H. influenzae aumentando a frequência, particularmente em OMA persistentes e falhas de tratamento. Os recém-nascidos saudáveis tendem a ser infectados pelos mesmos agentes patogênicos que as crianças mais saudáveis.

A miringite bolhosa é uma variante das OMA em que se verifica a presença de bolhas na membrana timpânica (MT) em até 5% dos casos de OMA em crianças menores de 2 anos. Embora, anteriormente, acreditava-se que pudesse ser causada por Mycoplasma pneumoniae, as culturas não encontram esse agente. A miringinite bolhosa é, portanto, tratada com os mesmos antibióticos.

Mais de 70% das crianças com conjuntivite purulenta podem ter OMA, um complexo de sintomas descrito como síndrome da otite conjuntivite, que é predominantemente causada por H. influenza. Outros organismos menos comuns que podem causar OMA incluem Mycobacterium tuberculosis (sobretudo em crianças) e Chlamydia trachomatis (mais comumente observado em crianças <6 meses).

 

Manifestações Clínicas

 

A dor de ouvido, unilateral ou bilateral, é o sintoma mais significativo para fazer o diagnóstico de OMA; normalmente, é o sintoma inicial e costuma aparecer de forma abrupta. Os pacientes com OMA têm, com frequência, história de sintomas respiratórios como tosse e coriza nos dias anteriores ao aparecimento da otalgia.

Outros sintomas descritos incluem falta de apetite, diarreia, vômitos, febre, que pode ser alta; e crianças geralmente tocam frequentemente os seus ouvidos. Os pacientes podem apresentar desequilíbrio e tonturas, mas esses sintomas não são muito comuns. Pode ocorrer perda de audição condutiva, mas de forma transitória.

O exame da MT por otoscópio é essencial para fazer o diagnóstico. Durante o exame físico, a aurícula e o canal externo são inspecionados, tentando-se observar sinais de eritema e opacidade ou não de membrana. Se o canal é ocluído com cerúmen, a curetagem pode limpar o canal para melhorar a visibilidade. Pode-se para retirar o cerúmen, utilizar-se peróxido de hidrogênio a 3% ou gotas emulsionantes, seguido de irrigação suave.

A MT normal pode ser vermelha, rosa, amarela ou um padrão de cinza perolado ou translúcido. A presença de eritema em si não indica infecção porque o choro ou a febre podem causar hiperemia. No entanto, uma MT que é intensamente vermelha (definida como hemorrágica, forte ou moderadamente vermelha) é um achado extremamente sugestivo de OMA. A presença de opacificação, bolhas, níveis de fluido de ar ou retração da MT sugere efusão em orelha média.

Uma MT translúcida em um paciente com sinais e sintomas de infecção aguda é um achado considerado diagnóstico de infecção aguda. A demonstração da imobilidade da MT por otoscopia pneumática é útil para distinguir a presença de efusão nos casos incertos, mas isso é difícil, mesmo com profissionais experientes. O valor preditivo do exame otoscópico em crianças é descrito como de 80 a 95% em crianças.

Antes do uso de antibióticos, havia uma incidência de 20% de complicações de OMA, sendo as mastoidites e as meningites relativamente comuns. As complicações ocorrem por um dos três mecanismos:

               Extensão direta da infecção por osso debilitado por osteomielite ou colesteatoma

               Propagação retrógrada da infecção por tromboflebite

               Extensão da infecção ao longo de caminhos pré-formados que resultam de malformações congênitas

 

O uso de antibióticos levou a uma redução de todas as complicações para menos de 1%. Geralmente, a perfuração da MT resolve-se espontaneamente. Pode persistir por um período mais longo, resultando em uma perfuração crônica, otite média crônica (OMC) ou ambos.

A OMC é a inflamação da orelha média que persiste por 6 semanas ou mais, acompanhada de descarga através da perfuração de uma membrana intacta. O colesteatoma é definido como um acúmulo de epitélio escamoso produtor de queratina na orelha média e pode resultar na erosão do osso dentro da cavidade da orelha média. É visto com maior frequência na otite média com efusão (OME), em que a retração da MT é um problema comum.

A paralisia facial é outra complicação potencial, pois o nervo facial atravessa a orelha média, podendo ocorrer devido a infecção, osteíte, edema do nervo facial, desmielinização do nervo facial por toxinas bacterianas ou isquemia do nervo facial. Pode haver destruição óssea devido à mastoidite, atingindo os canais semicirculares, resultando em uma fístula do labirinto.

A meningite é a complicação intracraniana mais comum da OMA, resultante da disseminação hematogênica e da invasão direta. Os abcessos cerebrais geralmente são causados por otite crônica e são a segunda complicação intracraniana mais comum. Os abscessos extradurais, o empiema subdural e a trombose de seios venosos também podem ser complicações da OMA.

 

Diagnóstico Diferencial

 

A OMA não é comum em crianças menores de 6 meses como resultado da proteção de anticorpos maternos adquiridos. Além de OMA, outras causas de otalgia incluem OME, trauma, corpos estranhos e complicações da otite média, como a mastoidite e a dor referida nos dentes, seios, garganta ou articulação temporomandibular.

 

Exames Complementares e Diagnóstico

 

A otoscopia pneumática para confirmar o abaulamento e a imobilidade da MT é a principal modalidade de diagnóstico para a otite média. A OMA, geralmente, é uma doença autolimitada, e um período de observação pode ser uma opção de tratamento inicial, seguido do uso de antibióticos se a condição do paciente não melhorar em 72 horas. As diretrizes internacionais recomendam um dos seguintes critérios diagnósticos para OMA:

               Abaulamento, moderado a severo, da MT ou novo aparecimento de otorreia que não seja devido à otite externa.

               Crianças que apresentam abaulamento leve da MT e dor de ouvido recente (<48h), tocando, esfregando a orelha em uma criança que não fala, ou eritema intenso da MT.

 

A nasofibroscopia pode ser solicitada em pacientes com OMA recorrente; exames de cultura e exames laboratoriais séricos são raramente necessários. Em pacientes com suspeita de complicações, podem ser solicitados exames como líquor, tomografia computadorizada de crânio, entre outros exames, conforme suspeita diagnóstica.

 

Manejo

 

A OMA pode causar dor substancial, que deve ser adequadamente abordada. O acetaminofeno e o ibuprofeno são analgésicos de primeira linha seguros em crianças. O uso de opioides não foi bem estudado em crianças. A benzocaína, um anestésico local, pode ser útil em alguns pacientes com MT intacta.

As crianças menores de 2 anos, aquelas com OMA bilateral ou aquelas com otorreia obtêm o maior benefício do tratamento com antibióticos, mas, como mais de 80% dos casos de OMA resolveram de forma espontânea, o uso de observação versus antibióticos é defendido por vários autores. Essa abordagem de espera vigilante por 48 horas resulta em taxas mais baixas de bactérias resistentes aos antibióticos.

A criança toxemiada, otalgia persistente >48 horas, temperatura >39ºC nas últimas 48 horas, ou em caso de acesso incerto ao seguimento após a visita, deve-se iniciar imediatamente a antibioticoterapia, sobretudo se houver piora ou o paciente não apresentar melhora 48 a 72 horas após o início da otalgia. Em pacientes com OMA unilateral sem otorreia, a observação é uma opção se o diagnóstico for incerto.

Em crianças com mais de 2 anos, o tratamento é necessário apenas para pacientes com doença grave, definidos como otalgia grave ou temperatura superior a 39ºC ou pacientes com otorreia. Crianças com mais de 2 anos podem ser tratadas ou clinicamente observadas. Uma abordagem descrita em crianças é prescrever os antibióticos no departamento de emergência, mas orientar seu início apenas se não houver melhora em 48 horas. Não há dados sobre o uso da observação em pacientes adultos.

Revisões sistemáticas revelaram que os antibióticos são modestamente mais eficazes do que nenhum tratamento, mas 4 a 10% das crianças apresentam efeitos adversos com o tratamento. Devido à experiência de mais de 25 anos, a amoxicilina é a medicação de escolha para o tratamento da OMA em crianças. A dose é de 500mg a cada 12 horas ou 250mg a cada 8 horas em crianças ou 90mg/kg.

Essa dose mais elevada é preferida porque é eficaz contra cepas suscetíveis com resistência intermediária ao S. pneumoniae, e porque 15 a 20% das crianças têm fraca absorção gastrintestinal de amoxicilina. Em pacientes com hipersensibilidade de tipo II à amoxicilina, as opções de tratamento alternativo incluem cefuroxima (30mg/kg/dia, em 2 doses divididas) e ceftriaxona intramuscular (50mg/kg/dia), IV ou IM, por 1 a 3 dias.

Pacientes com sensibilidade de tipo I são problemáticos na medida em que os macrolídeos têm pouca sensibilidade contra S. pneumoniae e H. influenzae, e a clindamicina tem pouca sensibilidade contra H. influenzae. Em pacientes com alergia grave, recomenda-se azitromicina, 10mg/kg, como primeira dose, seguido de 5mg/kg nos dias 2 a 5, ou clindamicina, 30 a 40mg/kg/dia.

As crianças que tomaram amoxicilina nos 30 dias anteriores, aquelas com conjuntivite concomitante ou aquelas para quem a cobertura com H. influenzae e M. catarrhalis positivos para ß-lactamase devem ser tratadas inicialmente com ácido amoxicilina-clavulânico com doses elevadas (90mg/kg/dia de amoxicilina e 6,4mg/kg/dia de clavulanato), 3x/dia. Em doença grave, a dose em adultos recomendada é de 875mg a cada 12 horas ou 500mg a cada 8 horas.

Os pacientes devem ser reavaliados em 3 dias se não houver melhora. A falha do tratamento é definida pela falta de melhora clínica nos sinais e sintomas, como dor no ouvido, febre e achados de vermelhidão, protuberância de MT ou otorreia. Os motivos da falha do tratamento podem incluir o diagnóstico inicial errado ou a resistência antibiótica.

Os agentes recomendados para falha de tratamento incluem amoxicilina-clavulanato (80?90mg/kg/dia do componente amoxicilina) e ceftriaxona intramuscular (50mg/kg, durante 1 a 3 dias). Pacientes com OMA para quem o tratamento com um antibiótico ß-lactâmico convencional falhou e os pacientes alérgicos a ß-lactâmico para os quais a terapia com macrolídeos falhou devem ser encaminhados para um especialista em doenças infecciosas pediátricas ou otorrinolaringologista.

Esses pacientes podem precisar de uma miringotomia e de tratamento com uma fluoroquinolona, ?que não é aprovada para crianças pelo FDA. A resposta aos antibióticos é apenas um dos vários fatores que afetam o desfecho clínico. O tratamento, historicamente, tem duração de 10 dias. Os pacientes com menos de 2 anos, aqueles com perfuração de MT ou aqueles com infecções crônicas ou recorrentes devem ser tratados com um curso de 10 dias. Crianças com idade superior a 2 anos com uma primeira infecção e uma MT intacta podem ser tratadas com um curso de 5 a 7 dias.

Em pacientes com OMA sem melhora, pode-se considerar a realização de timpanocentese e drenagem realizada por especialistas. Após um tratamento de 10 dias com antibióticos, 50% das crianças podem apresentar OME, mas 90% dos casos de OME resolvem dentro de 3 meses. No entanto, cerca de 30 a 40% das crianças apresentam OME recorrente, e 5 a 10% dos últimos casos, 12 meses ou mais.

O tratamento da OME é controverso, com uma revisão sistemática sugerindo que os tubos de timpanostomia diminuem o derrame e melhoram a audição durante um curto período sem afetar a fala, a linguagem ou outros resultados funcionais. Pouco se beneficiam dos antibióticos e não devem ser usados. Anti-histamínicos, descongestionantes, corticosteroides ou procedimentos cirúrgicos não são benéficos para pacientes com OME.

Os tubos de miringotomia e timpanostomia podem ser benéficos em crianças que tiveram OME por mais de 4 meses com perda auditiva persistente, perda auditiva maior que 40dB, crianças com dano estrutural à MT e crianças com otite média persistente que estão em risco de problemas de fala, linguagem ou audição.

A amigdalectomia não é benéfica para pacientes com otites recorrentes, mas a adenoidectomia pode ser útil para crianças mais velhas que têm uma indicação específica, como obstrução nasal ou adenoidite crônica. As otites que ocorrem em crianças com timpanostomia ocorrem secundariamente aos mesmos micro-organismos usuais em crianças com OMA, particularmente em crianças menores de 2 anos, mas Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Staphylococcus epidermidis também podem ser agentes causais.

A administração tópica de antibióticos com ofloxacina na orelha afetada ou 4 gotas de ciprofloxacina-dexametasona durante 7 dias é um tratamento eficaz. O tratamento sistêmico (geralmente, com amoxicilina-clavulanato, oferta de 45mg/kg) deve ser reservado para pacientes com sinais de infecções complicadas ou invasivas ou sinais de doença sistêmica.

A OMC supurativa é uma das doenças infecciosas infantis mais comuns em todo o mundo e é a causa mais comum de deficiência auditiva no mundo em desenvolvimento, embora seja pouco vista no mundo desenvolvido. Mais uma vez, P. aeruginosa e S. Aureus são os organismos mais comuns. Devido à perfuração da MT, recomenda-se o tratamento tópico com quinolonas.

Os pacientes devem ser reavaliados em 48 a 72 horas se não houver melhora. As crianças que melhoram podem ser seguidas em 8 a 12 semanas para garantir a resolução completa. Pacientes com complicações precisam de consulta com otorrinolaringologista.

 

Referências

 

1-Pfaff JÁ, Moore GP. Otolaringology in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Rosenfeld RM et al. Clinical Practice Guidelines: Otitis Media. Otolaringology 2016 vol 151 S1-S4.

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