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Hipertensão no PS

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 03/09/2008

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Exames laboratoriais de rotina em pacientes com hipertensão severa no pronto-socorro

 

Utilidade de testes de rotina em pacientes assintomáticos com pressão arterial acentuadamente elevada no departamento de emergência.

Karras DJ, et al. Utility of routine testing for patients with asymptomatic severe blood pressure elevation in the emergency department. Ann Emerg Med 2008; 51(3):231-239 [link livre para o pubmed].

 

Contexto Clínico

Cerca de 5% dos adultos que procuram um pronto-socorro apresentam a pressão arterial (PA) acentuadamente elevada (= 180 x 110 mmHg). Estes pacientes têm um risco potencial de evoluir para uma emergência hipertensiva. Diretrizes e recomendações para o tratamento de pacientes assintomáticos com pressão arterial acentuadamente elevada na emergência orientam a avaliação de lesão aguda de órgão-alvo oculta, entretanto estas recomendações têm sido criticadas uma vez que não há dados baseados em evidências disponíveis para avaliar sua real utilidade. Este estudo determina a freqüência de anormalidades em testes laboratoriais, clinicamente significativas e não antecipadas clinicamente, em pacientes com PA acentuadamente elevada no departamento de emergências.

 

O Estudo

            Estudo observacional transversal (estudo de prevalência), realizado em três pronto-socorros acadêmicos em área urbana. Foram incluídos no estudo pacientes consecutivos com pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 180 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 110 mmHg em duas medidas, que não apresentassem sintomas de emergência hipertensiva. Bioquímica básica, hemograma completo, urina tipo 1, eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax foram realizados. Os médicos que assistiam aos pacientes eram inquiridos sobre a indicação de cada exame laboratorial e se um resultado anormal já era esperado com base nos achados clínicos. Quando os resultados dos exames já estavam disponíveis, os médicos eram novamente inquiridos sobre se aqueles resultados anormais eram clinicamente significativos (definido como um resultado que levasse a hospitalização não prevista, modificação das medicações ou investigação adicional no pronto-socorro). O desfecho primário avaliado neste estudo foi a freqüência de exames laboratoriais alterados, não antecipados pela clínica e clinicamente significativos.

 

Resultados

            Foram incluídos 109 pacientes assintomáticos com PA acentuadamente elevada. Exames laboratoriais alterados não antecipados pela clínica foram encontrados em 57 pacientes (52%). Resultados não previstos clinicamente significativos foram encontrados em 7 (6%) dos pacientes: bioquímica em 2 (2%), hemograma completo em 3 (3%), urina 1 em 3 (4%), ECG em 2 (2%) e radiografia de tórax em 1 (1%). Destes 7, apenas 5 pacientes apresentaram alterações laboratoriais possivelmente compatíveis com manifestações de lesão de órgão-alvo hipertensiva, entretanto nenhum paciente apresentou alterações laboratoriais claramente relacionadas à PA acentuadamente elevada. Os autores concluem que testes laboratoriais de rotina em pacientes com PA acentuadamente elevada que procuram o pronto-socorro infrequentemente detectam alterações relacionadas à hipertensão não previstas pela clínica e que alteram o manejo destes pacientes na emergência.

 

Aplicação para a Prática Clínica

            O manejo clínico de pacientes com PA acentuadamente elevada no pronto-socorro tem sido motivo de debate nos últimos anos. Frequentemente estes pacientes são avaliados e tratados de maneira equivocada, com grande risco de iatrogenia. É freqüente o uso de anti-hipertensivos orais e até mesmo sublinguais em pacientes sem sintomas relacionados à PA, e mesmo com níveis pressóricos mais baixos do que os estudados no presente estudo, bem como a solicitação de inúmeros exames laboratoriais desnecessários. Este tipo de abordagem apresenta grande potencial de iatrogenia, tem custos elevados, leva a uma espera exagerada no pronto-socorro e aumenta a ansiedade do paciente, dos familiares e da equipe de profissionais da saúde. Neste sentido este estudo traz algumas informações interessantes. O grupo de pacientes a que se refere o estudo é frequentemente visto nos pronto-socorros. São pacientes que apresentam queixas inespecíficas, não relacionadas à PA, ou procuraram o pronto-socorro por outra demanda que não uma queixa aguda, mas que apresentam PA acentuadamente elevada durante a avaliação por algum profissional de saúde. Geralmente são pacientes hipertensos que já fazem uso de anti-hipertensivos, mas tem PA lábil e são ansiosos. Excluídos pacientes com queixas sugestivas de emergência hipertensiva como dor torácica, dispnéia, déficit neurológico focal e rebaixamento do nível de consciência, e pacientes com história de emergência hipertensiva ou doença cardiovascular prévia, a solicitação de exames de rotina sem uma indicação clínica precisa (exceto pelo fato de que os níveis de PA estão elevados) não nos fornece nenhuma informação adicional clinicamente significativa. Desta forma, este editor recomenda avaliação clínica adequada de pacientes com PA elevada na emergência e solicitação de exames apenas para os que apresentarem indicação específica.

 

Dicas de Medicina Baseada em Evidências e Epidemiologia

Estudos de Prevalência

Estudos de prevalência são estudos observacionais (ou seja, não há intervenção) e transversais, nos quais não há seguimento, mas apenas um registro de um dado momento. São estudos baratos e rápidos, pois não há seguimento nem intervenção. Permitem determinar a prevalência de determinada doença em uma população e também detectar fatores de risco para as doenças, embora não permitam estabelecer causalidade, pois não há seguimento.

 

Bibliografia

Olmos R. Emergências hipertensivas. In “Emergências Clínicas Baseadas em Evidências”. Herlon S Martins, Augusto S Neto, Irineu T Velasco. Atheneu, 2005

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