Proteger o pulmão do paciente com lesão pulmonar aguda (LPA)/síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA) é o pilar fundamental do seu tratamento. Assim, é imprescindível manter volumes correntes baixos (6ml/kg) e pressão de platô < 30cmH2O2.
Por outro lado, o nível de PEEP considerado ideal é uma discussão longa e apaixonada. Nos últimos anos, três estudos multicêntricos mostraram resultados neutros na comparação de estratégias ventilatórias que usaram PEEP alta ou baixa em pacientes com LPA/SARA3-5. No entanto, estes estudos foram criticados por desbalanços nos grupos e por falta de poder estatístico.
Assim, os autores dos três estudos reuniram-se para fazer uma meta-análise com o objetivo de verificar se o nível de PEEP em pacientes ventilados com volumes correntes (VC) baixos tem impacto no seu prognóstico.
Ao invés de realizar uma meta-análise convencional, juntando os resultados dos estudos, foi realizada uma meta-análise dos dados individuais dos pacientes, como se fosse um estudo clínico maior. Foram incluídos todos os estudos que compararam estratégias de PEEP alta vs. PEEP baixa, em que a diferença entre as duas fosse de pelo menos 3cmH2O e os pacientes estivessem sendo ventilados com VC baixo nos dois grupos.
O desfecho principal analisado foi a mortalidade hospitalar, avaliada com pelo menos 60 dias. Os desfechos secundários analisados foram mortalidade na UTI, pneumotórax com necessidade de drenagem em 28 dias, mortalidade após pneumotórax, dias livres de ventilação mecânica em 28 dias, uso de terapia de resgate (óxido nítrico, prona, recrutamento), uso de bloqueadores neuromusculares, vasopressores e corticóides. Foi definido a priori que seria feita uma sub-análise comparando pacientes com LPA (PaO2/FiO2<300) e SARA (PaO2/FiO2<200).
Foram incluídos os três estudos: o ALVEOLI3, o LOVS4 e o EXPRESS5, com um total de 2299 pacientes. As estratégias para uso da PEEP foram diferentes. Basicamente, o ALVEOLI e o LOVS seguiam uma tabela pré-estabelecida de ajuste da PEEP de acordo com a FiO2 necessária para manter uma SaO2 88-90% e o EXPRESS permitia o uso da maior PEEP possível desde que se mantivesse uma pressão de platô máxima de 28-30cmH2O.
A PEEP média no grupo de PEEP alta foi de 15,3 no dia 1; 13,3 no dia 3 e 10,8 no dia 7. O grupo PEEP baixa teve uma PEEP média de 9,0; 8,2 e 7,8 respectivamente (p<0,001 para todas as comparações).
Quando os resultados foram analisados em conjunto, não houve diferenças quanto à mortalidade hospitalar (PEEP alta 32,9% vs. PEEP baixa 35,2%; p=0,25), mas houve uma menor mortalidade na UTI (28,5 vs. 32,8%; p=0,01) e um menor uso de terapias de resgate (12,2 vs. 18,6%; p<0,001) no grupo PEEP alta. Não houve diferenças quanto aos outros desfechos.
No subgrupo com SARA, houve uma redução da mortalidade hospitalar com a PEEP alta (34,1 vs. 39,1%; p=0,049). Também houve redução da mortalidade na UTI (30,2 vs. 36,6%; p=0,001), no uso de terapias de resgate (13,7 vs. 21,3%; p<0,001) e um maior número de dias livres de ventilação mecânica (12 vs. 7 dias; p=0,004). No subgrupo com LPA, não houve diferença em nenhum dos desfechos analisados.
Os autores concluem que não há diferença entre usar PEEP alta e PEEP baixa em uma população não-selecionada de LPA/SARA em termos de mortalidade hospitalar. Porém, em pacientes mais graves (SARA), o uso de PEEP alta parece ser benéfico. A redução do risco absoluto de 5% leva-nos a um NNT de 20 neste grupo. Como foi realizada uma meta-análise dos dados individuais, portanto menos sujeita a vieses, e não deve ocorrer um estudo clínico de um tamanho equivalente para confirmar ou refutar estes dados, esta meta-análise deve tornar-se a mais forte evidência quanto ao uso da PEEP