Você recebe,em sua UTI, um paciente transferido de outro serviço, sexo masculino, 58 anos,obeso, portador de diabetes melito tipo 2, com PCR positivo para SARS-CoV-2. Opaciente está sob intubação orotraqueal, em ventilação mecânica apresentando relaçãoPaO2/FiO2 de 180, pressão arterial sistólica de 92 mmHg à custa de 0,3 mcg/minde noradrenalina, com lesão renal aguda, apresentando creatinina de 3,6 mg/dL,além de dímero-D de 1150, PCR elevada, elevação de transaminases ecanaliculares, além de edema difuso. É possível que seja uma grande disfunçãoorgânica pela covid-19, porém você também levanta a hipótese de tempestade decitocinas.
?Tempestadede citocinas? é uma expressão que abrange vários distúrbios de desregulaçãoimunológica caracterizada por sintomas constitucionais, inflamação sistêmica edisfunção de múltiplos órgãos que podem levar à falência de múltiplos órgãos setratados inadequadamente. A primeira descrição de uma tempestade de citocinasocorreu há cerca de 10 anos após terapia com células T de receptor de antígenoquimérico (CAR). Historicamente, a tempestade de citocinas também já foi referidacomo uma síndrome influenza-like que ocorreu após infecções sistêmicas,como sepse, e após imunoterapias.
Os casospodem progredir rapidamente para coagulação intravascular disseminada comoclusão vascular ou hemorragia catastrófica, dispneia, hipoxemia, hipotensão,desequilíbrio hemostático, choque vasodilatador e morte. Muitos pacientesapresentam sintomas respiratórios, incluindo tosse e taquipneia, que podemprogredir para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), comhipoxemia, que pode exigir ventilação mecânica. A combinação dehiperinflamação, coagulopatia e baixa contagem de plaquetas coloca os pacientescom tempestade de citocinas em alto risco de hemorragia espontânea.
Em casosgraves de tempestade de citocinas, insuficiência renal, lesão hepática aguda oucolestase e cardiomiopatia relacionada ao estresse ou semelhante a takotsubotambém podem se desenvolver. A combinação de disfunção renal, morte de célulasendoteliais e hipoalbuminemia pode levar à síndrome de vazamento capilar eanasarca ? alterações semelhantes às observadas em pacientes com câncertratados com alta dose de interleucina-2. A toxicidade neurológica associada àimunoterapia com células T é referida como síndrome de neurotoxicidadeassociada a células efetoras imunológicas ou síndrome de liberação de citocinas,com encefalopatia associada.
Uma amplagama de anormalidades clínicas e laboratoriais pode ser observada na tempestadede citocinas. No entanto, todos os casos envolvem níveis elevados de citocinascirculantes, sintomas inflamatórios sistêmicos agudos e disfunção orgânicasecundária (frequentemente renal, hepática ou pulmonar). Você pode conferir um resumo dos sinais esintomas da tempestade de citocinas na Tabela 1.
Tabela. Sinais e sintomas da tempestade de citocinas
Sintomas gerais | Febre Anorexia Fadiga |
Pulmão | Pneumonite Edema pulmonar Dispneia Hipoxemia SDRA |
Fígado | Hepatomegalia Elevação de enzimas hepáticas Aumento de hepcidina Hipoalbuminemia Colestase Insuficiência hepática |
Rins | Lesão renal Insuficiência renal |
Sistema nervoso | Confusão Delirium Afasia Convulsões |
Coração | Hipotensão Taquicardia Cardiomiopatia |
Trato gastrintestinal | Náuseas Vômitos Diarreia Ascite |
Sistema reumatológico | Artrite Artralgia Vasculite |
Pele | Rash Edema |
Sistema linfático e vascular | Citopenia, anemia, leucocitose Coagulopatia Hiperferritinemia Aumento de PCR e dímero-D Elevação de citocinas (IL-1, IL-6, Interferon-gama) e fatores de crescimento (VEGF ? fator de crescimento endotelial vascular) Dano endotelial e permeabilidade vascular aumentada Síndrome de vazamento capilar Choque vasodilatador Hemorragia espontânea Linfadenopatia |
1. Fajgenbaum DC, June CH. Cytokine Storm. NEngl J Med 2020; 383:2255-2273
2. Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. Is a ?cytokinestorm? relevant to COVID-19? JAMA Intern Med 2020;180:1152-1154.