Hepatite viral aguda

Hepatite viral aguda

Marlyn Mayo, MD

Assistant Professor of Internal Medicine, Division of Digestive and Liver Diseases, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

A Hepatite viral aguda resulta mais comumente da infecção pelos vírus causadores das hepatites A, B ou C, embora numerosos vírus distintos também possam causar essa doença, entre os quais os vírus da hepatite D e da hepatite E [Tabela 1]. O vírus da hepatite G e o torque teno vírus¹ foram identificados, porém aparentemente não causam hepatite aguda. A hepatite aguda em que os níveis séricos de aminotransferase são maiores que 1.000 unidades/L também pode ser decorrente de uma isquemia hepática, exposição a hepatotoxinas e substituição maciça do fígado por tecido maligno.

A incidência da Hepatite viral aguda está em declínio nos Estados Unidos [Figura 1]. O último pico de hepatite A aguda ocorreu em 1995, sendo que em 2004 (o ano mais recente para o qual existem estatísticas disponíveis) foi atingido o recorde de menor número de casos – menos de 6.000.² A incidência de hepatite B aguda sofreu uma queda de mais de 80% desde 1985.² As taxas passaram a cair mais rapidamente na população pediátrica, graças à vacinação das crianças. Em adição, o sangue doado agora é submetido a uma triagem cuidadosa para detecção de evidências sorológicas ou virológicas de infecção pelos vírus causadores da hepatite. Os produtos derivados do plasma são submetidos à inativação viral. Mesmo assim, cerca de 13.000 casos de Hepatite viral aguda ainda são anualmente relatados nos Estados Unidos, sendo que esse número representa uma subcontagem grosseira, dada a ocorrência de infecções não relatadas e não identificadas.

Tabela 1. Causas de Hepatite viral aguda

Nota dos editores do MedicinaNET: em nosso meio, devido a maior prevalência, seria importante lembrar que, às vezes, o vírus da dengue pode se manifestar com elevações significativas das enzimas hepáticas.

 

Hepatite A

Transmissão

O vírus da hepatite A (HAV) é um vírus pequeno que contém uma fita positiva de RNA e pertence à família Picornoviridae. Os vírus dessa família costumam se disseminar pela via fecal-oral, seja de um indivíduo a outro ou por ingestão de alimentos e água contaminados. O HAV permanece estável no meio ambiente por até 2 meses, contudo, pode ser inativado por uma solução 1:100 de alvejante doméstico. Há relatos de casos raros de infecção via transfusão de produtos do sangue.³

O período de incubação para a hepatite A varia de 15 a 45 dias. O RNA do HAV está presente no soro e é liberado nas fezes ao longo de todo esse período para, então, desaparecer do soro e das fezes logo após o aparecimento dos sintomas. Os pacientes podem ser considerados não mais infecciosos decorridas 3 semanas do início da doença clínica. Na ocasião em que o paciente vai ao consultório médico, é provável que a transmissão para indivíduos não vacinados já tenha ocorrido. Assim, a transmissão pessoa-a-pessoa representa a forma de inoculação mais conhecida [Tabela 2]. Nos Estados Unidos, a melhora das condições sanitárias elevou a idade em que geralmente ocorre a exposição ao HAV, de modo que esse evento agora se dá na fase adulta.

Tabela 2. Meios de transmissão da hepatite A²

*No período de 2 a 6 semanas antes da manifestação.

^†N = 5.571; múltiplos fatores de risco podem ter sido descritos a partir de um único caso.

^‡Contato sexual, doméstico ou outros.

Prevenção

As vacinas inativadas para HAV são seguras, efetivas e proporcionam uma imunidade duradoura. Embora uma única dose de vacina produza uma excelente resposta de anticorpos a curto prazo, duas doses a intervalos de 6 a 18 meses são recomendadas para garantir uma proteção a longo prazo. Nenhuma das vacinas tem licença de uso para crianças com menos de 12 meses de idade. No passado, dados de vigilância dos Estados Unidos indicaram que mais de 50% dos casos de HAV ocorreram em comunidades específicas (p. ex., populações de nativos do Alaska, indígenas norte-americanos e hispânicos). Por esse motivo, a estratégia de vacinação nesse país destinava-se especificamente aos membros dos grupos de alto risco e às crianças que viviam em áreas com maior incidência de hepatite A [Tabela 3]. Embora a incidência de hepatite A aguda geralmente fosse maior nos estados do oeste, as taxas passaram a declinar a partir de 2001, quando a vacinação de rotina durante a infância passou a ser enfatizada nesses locais. Em 2006, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) estendeu a recomendação de vacinação contra o HAV a todas as crianças dos Estados Unidos com 1 a 2 anos de idade.⁴ Infelizmente, as epidemias transmitidas por alimentos continuam sendo um dos principais problemas a escapar da estratégia de imunização dirigida e, atualmente, cogita-se um programa de vacinação universal.

Tabela 3. Populações que devem receber a vacina contra hepatite A nos Estados Unidos⁴

*As áreas endêmicas de hepatite A incluem a maior parte da África, Ásia e Américas do Sul e Central. Há um mapa detalhado disponível no site do Centers for Disease Control and Prevention (www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybGet.asp?section=dis&obj=hav.htm&cssNav=browseoyb).

^†Os seguintes indivíduos não são considerados como pertencentes ao grupo de alto risco: profissionais prestadores de assistência de saúde, trabalhadores de redes de esgoto/sanitarismo, trabalhadores do setor alimentício, crianças mantidas em creches e pacientes de clínicas/casas de repouso.

Diagnóstico

Curso clínico

A infecção assintomática é comum em crianças com menos de 5 anos de idade. Adultos com 50 anos de idade ou mais apresentam risco de desenvolver uma doença com resultado fatal. Indivíduos com hepatite B ou C crônica subjacente, ou com hepatite alcoólica, também são mais propensos à insuficiência hepática fulminante.^5-7 A maioria dos pacientes (72%) apresenta icterícia após um pródromo viral inespecífico que inclui fadiga, fraqueza, anorexia, náusea e vômito, febre, diarreia, dor de cabeça, dor abdominal, além de mialgias, artralgias ou ambas. Um terço dos pacientes necessita de hospitalização, porém a maioria eventualmente se recupera. A mortalidade geral é de apenas 0,6%. Nos Estados Unidos, 3% de todos os casos de insuficiência hepática aguda são atribuídos à infecção aguda pelo HAV.⁸

A infecção aguda pelo HAV não evolui para hepatite crônica. A hepatite A colestática recorrente aguda é uma condição rara, que consiste em dois ou mais ataques de infecção aguda por HAV ao longo de um período de 6 a 10 semanas. A recuperação da infecção aguda por HAV proporciona uma imunidade que dura a vida inteira.

Marcadores sorológicos

Anticorpos imunoglobulina M dirigidos contra o HAV (IgM anti-HAV) estão presentes no início da manifestação dos sintomas em 95% dos pacientes. Nos outros 5%, talvez seja necessário repetir os testes para detectar a IgM anti-HAV. Esses anticorpos permanecem detectáveis por 3 a 6 meses após a infecção aguda. O título total de anti-HAV, isto é, IgM + IgG, se mantém positivo por muitos anos e, com frequência, por toda a vida. A IgG anti-HAV confere imunidade à reinfecção. Na III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), realizada no período de 1988 a 1994, cerca de 1/3 da população dos Estados Unidos apresentava evidência sorológica de imunidade contra o HAV.⁹ A prevalência da infecção aumentou com a idade. Mais de 75% dos indivíduos com 70 anos de idade ou mais apresentava título total positivo de anticorpos anti-HAV. A IgG anti-HAV passa a ser detectável em 2 a 4 semanas após a administração da dose inicial da vacina de HAV, sendo que 99% dos indivíduos que recebem a série completa de vacinas continuam anti-HAV positivos decorridos 5 anos.

Não existem ensaios para detecção de RNA de HVA comercializados nos Estados Unidos. A reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) para HAV e os testes de detecção do antígeno viral nas fezes são técnicas utilizadas como ferramentas de pesquisa.

Tratamento

A prevenção com a vacinação adequada constitui a estratégia mais efetiva para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à hepatite A. Nas epidemias que acometem comunidades, a vacinação tem sido efetiva para limitar a disseminação da doença. Para indivíduos que sabidamente passaram por uma exposição recente ao HAV, é feita a administração intramuscular de imunoglobulinas a uma dose de 0,02 mg/kg. Quando administradas dentro de 2 semanas após a exposição, as imunoglobulinas apresentam uma efetividade de 85% na prevenção da infecção aguda pelo HAV. A imunidade assim obtida dura 1 a 3 meses. Quando a administração é feita após um período superior a 2 semanas da exposição, as imunoglobulinas podem atenuar o curso clínico da doença. Diferente da vacina contra HAV, as imunoglobulinas podem ser administradas a bebês.

Pacientes que apresentam infecção por HAV sintomática necessitam de terapia de suporte. Não há nenhuma medicação antiviral específica disponível. Os casos severos podem requerer hospitalização e encaminhamento para transplante de fígado.

Hepatite B

Transmissão

O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus contendo parcialmente um DNA de fita dupla, que pertence à família Hepadnaviridae. Trata-se de um vírus altamente infeccioso, transmitido via troca de líquidos corpóreos. A incidência da infecção aguda pelo HBV (diferente da infecção pelo HAV) apresenta pouca variação geográfica nos Estados Unidos. Contudo, as taxas são discretamente mais altas entre os homens e nos afro-americanos. A maioria dos casos recém-identificados de hepatite B nos Estados Unidos não é, todavia, de infecções agudas. Em vez disso, esses casos são infecções crônicas identificadas em indivíduos recém-imigrados de áreas endêmicas. Naquele país, a infecção aguda pelo HBV afeta sobretudo indivíduos adultos, que adquiriram o vírus por contato sexual [Tabela 4].

Tabela 4. Meios de transmissão da hepatite B²

*No período de 6 semanas a 6 meses antes da manifestação.

^†N = 6.104; múltiplos fatores de risco podem ter sido descritos a partir de um único caso.

Prevenção

As vacinas recombinantes contra o HBV são seguras e altamente efetivas. O rápido declínio do número de casos de hepatite B observado nos Estados Unidos ao longo da década passada coincide com a implementação da atual estratégia de vacinação. O objetivo dessa estratégia é vacinar todas as crianças, adolescentes e adultos pertencentes ao grupo de alto risco [Tabela 5].^10,11

Tabela 5. Populações que devem receber a vacina contra hepatite B nos Estados Unidos^10,11

HBIG = imunoglobulina da hepatite B; HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B.

Diagnóstico

Curso clínico

A manifestação clínica da hepatite B aguda é a mesma da hepatite A, com desenvolvimento de icterícia após um pródromo viral inespecífico [ver item Hepatite A, Diagnóstico, Curso Clínico]. Entre os casos de hepatite B relatados ao Centers for Disease Control and Prevention no ano de 2004, 76% dos pacientes apresentavam icterícia, 39% necessitaram de hospitalização e 0,5% morreram. A probabilidade de o paciente necessitar de hospitalização aumenta com o avanço da idade. No entanto, comumente espera-se que a recuperação seja completa. Em menos de 1% dos pacientes, a doença evolui para insuficiência hepática aguda. No United States Acute Liver Failure Study, o HBV foi o segundo vírus mais frequentemente associado à insuficiência hepática aguda (após o HAV), respondendo por 7% de todos os casos.⁸

A taxa de progressão da hepatite B aguda para hepatite B crônica varia de acordo com a maturidade e a força do sistema imune do paciente no momento da infecção inicial. Cerca de 90% dos recém-nascidos, 5 a 10% dos adultos imunocomprometidos e 1 a 3% dos adultos sadios imunocompetentes apresentam progressão para infecção crônica. A síndrome da infecção aguda pelo HBV comumente resulta de uma infecção inicial, porém também pode representar a reativação de uma infecção crônica por HBV. Uma reativação aguda da doença crônica muitas vezes é precipitada por um período de imunossupressão, como ocorre no tratamento quimioterápico.

A hepatite B colestática fibrosante é uma variante biológica rara, que se caracteriza por níveis bastante altos de replicação do HBV, colestase e progressão rápida para cirrose. É mais comumente observada na reativação da infecção crônica por HBV de receptores imunocomprometidos de transplante de órgãos.

Marcadores sorológicos e virológicos

O HBV possui várias proteínas que induzem respostas de anticorpos, tais como antígeno de superfície (HBsAg), antígeno de envelope (HBeAg) e antígeno do core (HBcAg). O aparecimento – bem como desaparecimento – desses antígenos e anticorpos no soro segue um padrão relativamente previsível. Assim, os estudos sorológicos podem ser utilizados para identificar o momento no curso da infecção pelo HBV em que se encontra o paciente [Figura 2]. Dentre essas proteínas, o antígeno de superfície é o primeiro a ser produzido, decorridos 1 a 3 meses da exposição. O HBsAg é produzido em excesso relativamente à quantidade necessária para cobrir os vírions, sendo, portanto, facilmente detectável no soro. A resposta de anticorpos mais precoce consiste na produção de anticorpos IgM dirigidos contra a proteína do core (IgM anti-HBc), que se tornam detectáveis em cerca de 1 a 2 meses após a exposição – aproximadamente ao mesmo tempo em ocorre a elevação dos níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST). Dessa forma, quase todos os pacientes com icterícia e níveis séricos elevados de aminotransferases em decorrência da infecção aguda por HBV apresentarão títulos positivos de HBsAg e IgM anti-HBc. Em raras ocasiões, os pacientes com infecção crônica por HBV bastante ativa também resultam positivos no teste para detecção de HBsAg e IgM anti-HBc, sendo que a distinção entre um novo caso de infecção e a explosão de uma infecção antiga deve ser feita com base na história. O título de IgM anti-HBc é geralmente mais baixo nos casos de explosão de doença crônica, em comparação à hepatite B aguda.

 

Uma queda dos níveis de HBsAg sinaliza o caminho da recuperação na infecção aguda pelo HBV. O HBsAg eventualmente será substituído pelo anti-HBs. Esse processo geralmente ocorre em 3 a 6 meses após a infecção do indivíduo pelo HBV, contudo pode demorar mais de 1 ano. Alguns indivíduos depuram o HBsAg antes de os níveis de anti-HBs atingirem o limiar de detecção. Durante esse período, denominado janela do core, um título positivo isolado de IgM anti-HBc é suficiente para estabelecer o diagnóstico de infecção aguda por HBV, no contexto clínico adequado.

A IgM anti-HBc eventualmente é substituída pela IgG anti-HBc, com consequente negativação dos títulos de IgM anti-HBc em oposição aos títulos positivos de anti-HBc total. Ambas as respostas, de anti-HBs e de anticorpos anti-HBc total, duram a vida inteira. Após muitos anos (em geral, 10 anos ou mais), o título de anti-HBs declina a níveis indetectáveis, ainda que o título de anti-HBc total frequentemente permaneça positivo por toda a vida. O anti-HBs confere imunidade à reinfecção. Entretanto, indivíduos que se recuperaram de uma hepatite B aguda e diminuíram seus títulos de anti-HBs são igualmente capazes de ter uma resposta imune efetiva quando submetidos a um novo desafio com o vírus. O uso da palavra “cura” é evitado em casos de infecção por HBV, pois o vírus pode continuar presente em concentrações mínimas e sob uma forma relativamente inativa, mesmo após o paciente estar aparentemente recuperado da doença aguda. Essa quantidade mínima de replicação viral não é detectada pelo sistema imune e não conduz à doença clínica, porém a infecção pode ser reativada se o indivíduo se tornar imunossuprimido.

Pacientes que não se recuperam de uma infecção aguda pelo HBV continuarão a apresentar níveis elevados de HBsAg e anti-HBc total. Esses pacientes vão progredir pelos vários estágios da infecção crônica pelo HBV, incluindo replicação viral e dormência, imunoativação e tolerância. Foram descritos vírus mutantes raros, que não produzem HBsAg (identificados por um título negativo de HBsAg, e por níveis positivos de DNA de HBV), embora esses vírus tenham sido identificados primeiramente em pacientes que receberam imunoglobulina contra HBV após um transplante de fígado. Cerca de 2% dos pacientes com infecção crônica pelo HBV produzem Anti-HBs não protetor e, por isso, possuem ao mesmo tempo títulos positivos de Anti-HBs e de HBsAg.

O teste para detecção de HBeAg e Anti-HBe tem valor limitado no estabelecimento da hepatite B aguda. Esses testes são úteis para elucidar o status da infecção crônica e a resposta à terapia antiviral. O HBeAg é produzido quando os vírions infecciosos estão começando a ser produzidos e, portanto, constitui um bom marcador de replicação viral ativa. Entretanto, o teste de detecção de DNA mais recentemente disponibilizado constitui um marcador quantitativo e mais sensível da replicação viral. A conversão da positividade de HBeAg para a positividade de Anti-HBe atua como marcador precoce do tratamento efetivo da infecção crônica pelo HBV. O HBeAg e o HBcAg são produzidos por regiões de DNA sobrepostas. Alguns vírus apresentam uma mutação na conhecida região pré-core, que os capacita a produzir HBcAg e não HBeAg.

Existem 7 genótipos de HBV, que são designados pelas letras A a G. O HBV A e o D são os genótipos de ocorrência mais comum nos Estados Unidos. Embora o genótipo do HBV tenha implicações importantes para a infecção crônica causada por esse vírus, bem como para a progressão para carcinoma hepatocelular, a genotipagem em geral não é recomendada em casos de infecção aguda pelo HBV.

Tratamento

A maioria dos casos de hepatite B aguda se resolve espontaneamente e, por esse motivo, é necessário instituir apenas um tratamento de suporte. Os pacientes devem ser instruídos acerca da transmissão do HBV. Devem ser vacinados todos os indivíduos que mantiveram contato bastante próximo com o paciente nos últimos 6 meses e que ainda não tenham sido vacinados contra o HBV.

Medicação antiviral

Várias séries de casos sugeriram que o tratamento com medicação antiviral (p. ex., lamivudina), quando instituído durante o estágio agudo da infecção por HBV, pode encurtar a duração da doença e prevenir a progressão para insuficiência hepática.^12,15 Outros pesquisadores relataram a falha da terapia antiviral em prevenir um resultado fatal.¹⁶ Nenhum estudo controlado demonstrou diretamente que o tratamento da infecção aguda pelo HBV melhora a sobrevida ou reduz a progressão para doença crônica. Como o risco de hepatite B severa é alto e a incidência geral de infecção aguda pelo HBV está em queda, é improvável que amplos estudos randomizados venham a ser concluídos. É razoável considerar a instituição da terapia antiviral para pacientes com infecção aguda severa por HBV, ou seja, indivíduos com coagulopatia, encefalopatia ou icterícia severa, embora essa prática ainda não seja considerada o padrão de tratamento. A lamivudina parece ser muito bem tolerada por pacientes descompensados, mesmo por aqueles com doença fulminante. Pacientes com insuficiência hepática fulminante também devem ser considerados para o transplante de fígado. Permanece desconhecido o resultado apresentado a longo prazo pelos pacientes com hepatite B aguda que são tratados com terapia antiviral. Dessa forma, nos casos brandos de hepatite B aguda, deixar a doença seguir seu curso continua sendo uma resposta prudente. A profilaxia contra a reativação da infecção crônica pelo HBV com um agente antiviral (p. ex., lamivudina) deve ser instituída a pacientes infectados pelo HBV (mesmo que os níveis de DNA de HBV estejam abaixo do limite de detecção) antes de iniciar uma imunossupressão planejada, como uma quimioterapia.

Hepatite C

Transmissão e prevenção

O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus RNA que pertence à família Flaviviridae. O HCV é transmitido por via parenteral. Antes da aplicação da triagem universal do suprimento sanguíneo nos Estados Unidos, que teve início em 1990, o HCV era a causa mais comum de hepatite pós-transfusional. Atualmente, nesse país, o risco de adquirir HCV via transfusão de uma unidade de sangue é estimado entre 0,01% e 0,001%.¹⁷ Em 2004, a maioria dos casos de infecção aguda pelo HCV ocorridos nos Estados Unidos deu-se entre os usuários de drogas injetáveis [Tabela 6]. O segundo fator de risco mais comum para desenvolvimento da infecção aguda pelo HCV é o hábito de ter múltiplos parceiros sexuais. Num relacionamento monogâmico, o risco de transmissão de um indivíduo HCV-positivo para seu parceiro HCV-negativo é de aproximadamente 4 a 5% ao longo de 20 anos.¹⁸ Como essa taxa de transmissão é considerada baixa, em geral não se recomenda, de rotina, o uso de barreiras de proteção para casais monogâmicos. Embora 5a 6% dos pacientes com hepatite C aguda relatem ter tido contato doméstico com indivíduo sabidamente infectado pelo HCV, ainda é preciso esclarecer como essa transmissão pode ocorrer, caso ela seja possível. Foi proposto que um meio seria o compartilhamento de artigos de toalete (p. ex., lâminas de barbear, escova dental) contaminados com sangue, contudo, esse modo de transmissão não foi comprovado. A transmissão perinatal ocorre em 4% dos casos, sendo que o risco é proporcional à carga viral materna de HCV. Mulheres grávidas coinfectadas pelo HIV e que possuem elevadas cargas virais de HCV apresentam um risco de 25% de transmissão perinatal de HCV.¹⁹

O risco de transmissão do HCV por meio de uma única picada de agulha é igual, em média, a 1,8% (variando de 0 a 7%).¹⁷ O United States Public Health Service não recomenda o uso de imunoglobulinas nem de agentes antivirais para a profilaxia pós-exposição da hepatite C. Os profissionais prestadores de assistência de saúde, que estão submetidos à exposição ocupacional ao sangue de pacientes infectados pelo HCV, devem passar por acompanhamento com teste de detecção de HCV, a fim de determinar se foram infectados.²⁰

Infelizmente, ainda não foi desenvolvida uma vacina efetiva contra o HCV. As únicas estratégias de prevenção são as medidas de prevenção universais, triagem de sangue, purificação de produtos do sangue e aconselhamento para redução dos riscos. Apesar da falta de uma vacina efetiva, as taxas de infecção aguda por HCV estão declinando nos Estados Unidos. Essa queda tem motivos incertos. A triagem do suprimento sanguíneo é um dos possíveis fatores. Entre os usuários de drogas injetáveis – o grupo em que a infecção aguda pelo HCV declinou mais rapidamente – o fator responsável por essa queda pode ser o aperfeiçoamento das práticas que requerem o uso de agulha, que ocorreu após o início da epidemia de infecção pelo HIV.

Tabela 6. meios de transmissão da hepatite C²

*No período de 6 semanas a 6 meses antes da manifestação.

^†N = 755; múltiplos fatores de risco podem ter sido descritos a partir de um único caso.

Diagnóstico

Curso clínico

Comparando-se as infecções agudas por HAV ou HBV em adultos, há maior probabilidade de a infecção aguda pelo HCV ser assintomática. Apenas 10 a 20% dos pacientes com infecção aguda pelo HCV desenvolvem icterícia e só 20 a 30% apresentam sintomas inespecíficos de fadiga, náusea ou vômitos. Nos pacientes que desenvolvem icterícia, os níveis de bilirrubina em geral atingem o pico com concentrações inferiores a 10 a 15 mg/dL, enquanto o pico dos níveis séricos de aminotransferase comumente é menor que 1.000 unidades/L. A progressão para insuficiência hepática fulminante é extremamente rara. Dentre os 1.033 pacientes inscritos no United States Acute Liver Failure Study, entre 1998 e 2006, apenas 1 caso de insuficiência hepática foi atribuído à infecção aguda pelo HCV.⁸

A maioria dos casos não tratados de hepatite C aguda (50 a 84%) evolui para infecção crônica por HCV.²¹ A recuperação espontânea é mais provável no caso de pacientes com doença ictérica, pacientes infectados por HCV de genótipos 2 ou 3,²² mulheres jovens não afro-americanas e pacientes apresentando rápido declínio dos níveis de RNA de HCV durante as primeiras 4 semanas.^23,24 A recuperação espontânea ocorre nos primeiros 3 a 4 meses de infecção.

Marcadores sorológicos e virológicos

O RNA do HCV pode ser detectado no sangue por RT-PCR ou amplificação mediada por transcrição (AMT) em 2 semanas de infecção aguda, comumente antes de o paciente se tornar sintomático ou desenvolver níveis séricos de ALT elevados. Os ensaios de PCR para detecção de HCV, embora não tenham o uso aprovado pelo Food and Drug Administration para diagnóstico no contexto da infecção aguda, foram padronizados e são frequentemente utilizados para essa finalidade. A presença de RNA de HCV no plasma define a ocorrência de uma infecção ativa por HCV.

Anticorpos dirigidos contra o HCV são gradualmente produzidos, após a infecção inicial. Uma série de ensaios imunossorventes ligados a enzimas (ELISA) foi desenvolvida para detectar anticorpos anti-HCV. O atual ELISA de terceira geração detecta anticorpos, em média, num período de 7 a 8 semanas após a infecção.²⁵ Entretanto, esses anticorpos podem permanecer indetectáveis em alguns indivíduos por até 12 semanas após a infecção. A distinção entre IgM e IgG anti-HCV ainda não teve sua utilidade clínica comprovada para a diferenciação das formas aguda e crônica da infecção. Os títulos de anticorpos aumentam no decorrer de semanas a meses de infecção aguda, porém diminuem lentamente nos indivíduos em que o vírus foi depurado, tornando negativos em 5 a 10% dos pacientes.²⁶ Embora sejam mais sensíveis do que os ensaios de segunda geração, o ELISA de terceira geração para detecção de HCV é um pouco menos específico. Em alguns casos, torna-se necessário realizar um teste confirmatório, sobretudo quando é impossível identificar fatores de risco. Níveis positivos de RNA de HCV confirmam a presença do vírus. Os ensaios de immunoblot recombinantes (recombinant immunoblot assay – RIBA) são úteis para diferenciar os casos de infecção resolvida daqueles em que um teste de detecção de anticorpos resultou falsamente positivo. O RIBA avalia o grau de reatividade a 4 antígenos individuais de HCV e inclui um controle de superóxido dismutase (SOD). A SOD detecta anticorpos dirigidos contra proteínas de levedura que podem produzir resultados falso-positivos no ELISA (os antígenos de HCV recombinantes são produzidos a partir de leveduras). Em 7 meses, o RIBA resulta positivo em 85% dos casos de infecção aguda pelo HCV.²¹

Existem 6 genótipos principais de HCV, que podem ser identificados com acurácia por meio de várias metodologias. A amplificação e o sequenciamento genômico são considerados o padrão-ouro, contudo a PCR utilizando iniciadores genótipo-específicos, o polimorfismo de comprimento de fragmento de restrição de sequências amplificadas e os ensaios com sondas alinhadas são comparativamente favoráveis.

Tratamento

Como a insuficiência hepática decorrente da infecção aguda pelo HCV é praticamente inexistente, o principal objetivo do tratamento dos pacientes com infecção aguda por HCV consiste em prevenir a progressão para infecção crônica. Vários estudos já indicaram que a terapia antiviral instituída durante a fase aguda da infecção pelo HCV diminui significativamente a evolução para doença crônica.^27,28 Além disso, as taxas de resposta ao tratamento da infecção aguda são bem melhores do que no caso da doença hepática crônica (90% versus 50%),²⁷ incentivando ainda mais a instituição do tratamento durante a fase aguda. Entretanto, como as triagens de tratamento empregaram metodologias diversas, o momento e o regime terapêutico ideais para a infecção aguda por HCV continuam incertos. A queda observada no número de novas infecções por HCV também tem dificultado a conclusão de estudos adicionais.

O início da terapia para novas infecções por HCV costuma ser retardado por 4 a 12 semanas após o aparecimento dos sintomas. Esse atraso se deve a dois motivos. Primeiramente, 15 a 30% dos casos de infecção aguda por HCV se resolvem naturalmente.²⁸ Esses pacientes dispensam a terapia e a depuração natural gera respostas protetoras de células T de memória. Em segundo lugar, retardar o tratamento por até 12 semanas não parece comprometer a eficácia terapêutica. Um estudo, no entanto, constatou que um atraso de 20 semanas na instituição do tratamento diminuiu as taxas de resposta (de 92% para 76%).²⁹ As taxas de resposta ao tratamento à base de interferon regular ou peguilado são excelentes, porém o interferon peguilado é mais fácil de administrar e possivelmente mais efetivo. A coterapia com ribavirina é desnecessária à obtenção de altas taxas de resposta continuadas. O tratamento com interferon peguilado alfa-2b (1,5 µg/kg/semana), com duração de 8 semanas, é efetivo em casos de infecção por HCV de genótipos 2, 3 e 4. Entretanto, a infecção produzida pelo genótipo 1 requer 24 semanas de terapia.²⁸

O seguimento prolongado de pacientes que receberam tratamento para infecção aguda por HCV é limitado, porém a resposta parece ser duradoura. Dentre os 31 pacientes acompanhados por um período, em média, de 2,6 anos após a erradicação do vírus (definida como níveis de RNA indetectáveis em 6 meses após a terapia), todos permaneceram sem vírus. Um aspecto possivelmente preocupante, todavia, foi o fato de apenas 35% desses pacientes reterem as respostas de células T CD4⁺ HCV-específicas – anteriormente considerada um fator necessário à prevenção de recidivas e à proteção contra a infecção secundária.^30,31

Hepatite D

O vírus da hepatite D (HDV) é um vírus RNA bastante pequeno, que constitui o único membro da família Deltavirus. O HDV infecta somente indivíduos simultaneamente infectados pelo HBV. O HDV não produz seu próprio capsídeo e, em vez disso, utiliza a proteína HBsAg para cobrir seus vírions e ligar-se aos hepatócitos.

Transmissão e prevenção

O HDV é transmitido por via parenteral. Entretanto, diferente do seu vírus auxiliar, o uso de drogas endovenosas é tido como o mecanismo mais comum de transmissão nos Estados Unidos, em comparação ao contato sexual. A incidência da infecção por HDV na América do Norte é baixa e está em queda rápida em outras áreas anteriormente endêmicas do mundo, como na bacia do Mediterrâneo. Essa queda se deve à implantação dos programas de vacinação contra o HBV. A infecção pelo HDV pode ser prevenida por meio da vacinação contra o HBV. Não existe nenhuma vacina que confira proteção aos portadores de HBsAg. O HDV pode ser adquirido como superinfecção ou coinfecção com HBV. Entretanto, a replicação do HBV deve se estabelecer primeiro. Nos casos de coinfecção HBV-HDV-HCV, um vírus comumente é dominante em relação aos demais.^32,33

Diagnóstico

Curso clínico

A infecção aguda pelo HDV pode ser assintomática, no entanto frequentemente os pacientes apresentam icterícia e o curso clínico é severo. Cerca de 10 a 15% dos casos seguem um curso indolente, enquanto 40% progridem para cirrose dentro de 2 a 6 anos. A infecção pelo HDV aumenta o risco de progressão para cirrose e de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular em pacientes infectados pelo HBV.³⁴ O HDV também é causa importante de insuficiência hepática fulminante em todo o mundo, embora nenhum caso tenha sido relatado pelo Acute Liver Failure Study Group.⁸

Marcadores sorológicos e virológicos

O antígeno do HDV está presente no início da infecção viral, mas rapidamente se torna indetectável ao se ligar a anticorpos anti-HDV. Assim, esse antígeno raramente é utilizado no teste diagnóstico. Por outro lado, o RNA do HDV pode ser detectado ao longo de todo o curso da infecção. Anticorpos IgM contra HDV tornam-se detectáveis em questão de dias ou semanas após o aparecimento da doença. Depois disso, a IgG anti-HDV passa a ser detectada. Quando a infecção se resolve, a IgM anti-HDV desaparece em poucos meses. Os anticorpos IgG anti-HDV persistem por mais tempo, contudo seus títulos geralmente diminuem e esses anticorpos também podem desaparecer. Pacientes positivos para HBsAg e que desenvolvem hepatite aguda, embora sejam negativos para IgM anti-HBc, devem ser testados para detecção de uma possível superinfecção por HDV.

Tratamento

Atualmente, não existem estudos sobre o tratamento da hepatite D aguda. Vários estudos pequenos avaliaram o uso de interferon, lamivudina ou ambos no tratamento da infecção crônica por HDV. Entretanto, nesses estudos, um número bastante reduzido de pacientes apresentou respostas virológicas sustentadas.^35-37

Hepatite E

Transmissão e prevenção

O vírus causador da hepatite E (HEV) é um vírus RNA, transmitido pela via fecal-oral. As fontes de água contaminada são responsáveis pelas epidemias mais amplas. Assim, a hepatite E é endêmica nas áreas em desenvolvimento onde o clima é quente, como Índia, Ásia, América Central, África e Oriente Médio. Com frequência, as epidemias seguem-se às enchentes da estação das monções. O HEV não é causa comum de hepatite aguda na América do Norte, mas constitui uma hipótese a ser considerada no caso de viajantes com destino às áreas endêmicas. A classificação do HEV ainda é debatida, no entanto, o HEV compartilha certos aspectos com agente Norwalk, rubéola e HAV. Ainda não há nenhuma vacina disponível contra o HEV, mas medidas adequadas de sanitarismo e higiene pessoal podem ajudar a reduzir as epidemias.

Diagnóstico

Curso clínico

Na infecção pelo HEV, o período de incubação é de 28 a 40 dias, e os níveis séricos de aminotransferase atingem o pico em 42 a 46 dias após a exposição.³⁸ Assim como ocorre nas demais formas de hepatite viral, o desenvolvimento da icterícia é precedido por um pródromo viral de sintomas semelhantes aos da gripe, que dura 1 a 5 dias. A hepatoesplenomegalia e o prurido são comuns.³⁹ A hepatite E aguda pode evoluir para insuficiência hepática fulminante. A mortalidade geral é inferior a 1%.⁴⁰ No United States Acute Liver Failure Study, 1 em 1.033 casos foi atribuído à infecção aguda pelo HEV.⁸ Por razões desconhecidas, a mortalidade associada à hepatite E é bem maior entre mulheres grávidas e aumenta com a duração da gestação. A mortalidade materna é de cerca de 1 a 2% no 1º trimestre, 8 a 10% no 2º trimestre e 20% no 3º trimestre.⁴¹ Pacientes com doença hepática crônica também apresentam uma mortalidade bastante alta (de até 67%).⁴² Os sobreviventes de hepatite E não desenvolvem infecção crônica.

Marcadores sorológicos e virológicos

O desenvolvimento de anticorpos IgM anti-HEV costuma ser acompanhado de uma elevação dos níveis séricos de ALT. A IgM anti-HEV pode não ser detectável pouco antes de o pico de ALT ser alcançado, e persiste por até 6 meses após a resolução da doença. Assim, se o título de IgM anti-HEV é negativo no início do curso da doença, pode ser necessário repetir o ensaio se a suspeita clínica for alta. O RNA do HEV é detectável no soro em cerca de 2 semanas após a exposição. Entretanto, os testes de RT-PCR para detecção do HEV não são amplamente disponíveis. A IgG anti-HEV passa a ser detectada pouco após a IgM anti-HEV se tornar detectável e persiste por mais tempo, embora a duração média dessa persistência seja desconhecida (esse período foi estimado em 1 a 14 anos). Do mesmo modo, a duração da imunidade subsequente à infecção inicial ainda é desconhecida. Estudos sobre prevalência sorológica sugeriram que alguns indivíduos infectados pelo HEV permanecem assintomáticos. Todavia, esses estudos soroepidemiológicos são complicados pelo fato de os diferentes testes ELISA serem amplamente variáveis quanto a sensibilidade e especificidade.

Tratamento

A administração de imunoglobulinas não tem utilidade nos casos de infecção aguda por HEV. Até mesmo as imunoglobulinas produzidas nas áreas endêmicas contêm níveis significativamente baixos de IgG anti-HEV e não conferem proteção contra a doença aguda. Uma terapia de suporte e o encaminhamento para transplante de fígado (quando necessário) constituem a base do tratamento.

Vírus não hepatotrópicos

Além dos vírus causadores das hepatites A a E, diversos vírus podem causar inflamação hepática, ainda que o fígado não seja o sítio primário de replicação viral [Tabela 1]. Com exceção do vírus do herpes simples (HSV) e do vírus varicela zóster (VZV), esses vírus geralmente produzem uma hepatite aguda mais branda, acompanhada de uma elevação de 2 a 10 vezes os níveis séricos de aminotransferase, bem como de um aumento dos níveis séricos de bilirrubina de até 10 mg/dL.

Vírus do herpes simples

Ambos os vírus, HSV-1 e HSV-2, podem causar uma síndrome de hepatite aguda em caso de disseminação da infecção. A infecção disseminada comumente acomete indivíduos imunossuprimidos, mas também pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes (em particular durante a gravidez) e em recém-nascidos. O aparecimento concomitante de lesões na pele e nas membranas mucosas é observado em cerca de 40% dos casos. A hepatite por HSV muitas vezes segue um curso severo e rapidamente fatal, se a terapia à base de aciclovir não for instituída logo no início. Assim, havendo suspeita de hepatite por HSV, deve ser iniciada a terapia com aciclovir (10 a 30 mg/kg/dia, a cada 8 horas) enquanto a confirmação do diagnóstico é aguardada. Em pacientes com hepatite por HSV, um ensaio de PCR utilizando soro para detecção do DNA do HSV comumente resulta positivo. A biópsia de fígado revela áreas de necrose focal, às vezes com hepatócitos contendo inclusões intranucleares. Para indivíduos adultos imunocompetentes, pode ser considerada a alternativa de transplante de fígado.

Vírus varicela zóster

A infecção primária pelo VZV (catapora) pode causar hepatite aguda. Em crianças, isso comumente se manifesta como elevação suave dos níveis séricos de aminotransferase. Nos adultos, todavia, os níveis de aminotransferase podem ultrapassar 1.000 unidades/L e a doença pode progredir para insuficiência hepática fulminante. O envolvimento hepático na reativação do zóster (herpes zóster) é raro, mas pode ocorrer em indivíduos imunocomprometidos. O diagnóstico é mais bem confirmado pela detecção do vírus no soro por PCR. O resultado da biópsia de fígado pode ser semelhante ao de hepatite por HSV, com necrose coagulativa focal e inclusões intramusculares. O VSV geralmente induz mais do que uma resposta inflamatória no fígado. O tratamento é feito com aciclovir (30 mg/kg/dia, a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias).

Vírus Epstein-Barr

O vírus Epstein-Barr (EBV) é um vírus DNA linfotrópico, que acomete o fígado, o baço ou ambos os órgãos em 10 a 15% dos casos de infecção sintomática. O EBV é transmitido via secreções orais (daí a designação popular “doença do beijo”) e geralmente permanece no corpo pelo resto da vida. Mais de 90% da população mundial está infectada pelo EBV. Muitas infecções primárias ocorrem durante a infância. As infecções primárias pelo EBV em indivíduos adultos, com 30 anos de idade ou mais, tendem a resultar em hepatite e icterícia.⁴³ A apresentação típica do envolvimento hepático é a icterícia branda e a hepatomegalia. Os achados gerais mais comuns são faringite, linfadenopatia cervical, esplenomegalia e linfocitose. A trombocitopenia é observada com frequência. O teste de detecção de anticorpos heterófilos (Monospot) é sensível, mas não é totalmente específico. Sugere-se confirmar o diagnóstico com o teste de detecção de anticorpos anti-EBV. Caso seja obtida uma biópsia de fígado, é possível observar os linfócitos atípicos infiltrando os sinusoides.

Não há tratamento específico para a hepatite causada por EBV. Essa condição geralmente é branda e autolimitada. São raros os relatos de insuficiência hepática.

Citomegalovírus

Assim como o EBV, o citomegalovírus (CMV) é um vírus DNA linfotrópico comum (o CMV é encontrado em até 70% da população). Esse vírus permanece em estado dormente após a infecção aguda. A hepatite por CMV pode ocorrer com a infecção primária ou, mais comumente, com a reativação. Pacientes imunocompetentes podem apresentar icterícia discreta, elevação discreta a moderada dos níveis séricos de aminotransferase e fosfatase alcalina, e hepatoesplenomegalia. Em indivíduos imunocomprometidos, todavia, a doença pode seguir um curso severo, com ameaça à vida. Pacientes imunocomprometidos devem ser tratados com ganciclovir ou foscarnet. O diagnóstico é mais bem estabelecido com base no resultado positivo do ensaio de DNA polimerase ou de antígeno inicial de CMV. Um ensaio de detecção de IgM anti-CMV também pode resultar positivo. A biópsia de fígado pode revelar a presença das conhecidas inclusões nucleares em “olho de coruja”, contudo, é comum mostrar a presença de células gigantes multinucleadas e a existência de necrose focal.

Parvovírus B19 humano

O parvovírus B19 humano é um pequeno vírus DNA, que causa uma ampla variedade de doenças clínicas, mais comumente a doença da infância denominada eritema infeccioso (5ª doença da infância). Uma elevação discreta dos níveis séricos de aminotransferase pode ocorrer no curso da 5ª doença. O parvovírus B19 humano está especificamente associado à anemia aplástica. O vírus é encontrado em 50 a 67% dos casos de insuficiência hepática aguda criptogênica, incluindo muitas anemias aplásticas envolvidas, sugerindo que o parvovírus B19 humano pode causar tanto uma doença hepática bastante discreta como uma doença hepática bastante severa.⁴⁴ A terapia é de suporte e a possibilidade de transplante de fígado pode ser considerada.

Adenovírus

As infecções por adenovírus são extremamente comuns, porém o envolvimento hepático é raro. Os adenovírus são vírus contendo DNA, que geralmente causam uma doença branda afetando o trato respiratório superior ou uma síndrome gastrintestinal. Entretanto, foram relatados vários casos de insuficiência hepática fulminante decorrente de infecção por adenovírus em pacientes imunocomprometidos.⁴⁵ A terapia é de suporte.

Febre amarela

O vírus da febre amarela é um dos vírus RNA causadores de febre hemorrágica. Trata-se de um membro da família Flaviviridae, ao lado do HCV. É transmitido por mosquitos ou pelo contato pessoa-a-pessoa em áreas tropicais (ocorre exclusivamente nas áreas tropicais da América do Norte). No início do curso da doença, os pacientes podem desenvolver icterícia e níveis séricos anormais de aminotransferase. A forma branda da febre amarela pode se resolver espontaneamente, contudo, 20% dos pacientes progridem para insuficiência multiorgânica e morte. Não há nenhuma terapia disponível para essa condição, porém uma vacina com o micro-organismo vivo atenuado confere proteção e deve ser fornecida aos indivíduos que viajam para áreas endêmicas.

Rubéola (German measles) e sarampo (measles)

Elevações discretas dos níveis séricos de aminotransferase podem acompanhar a rubéola ou o sarampo. Entretanto, desde o início do programa bastante efetivo de vacinação na infância instituído nos Estados Unidos, pouquíssimos casos foram relatados.

Vírus coxsackie B

O vírus coxsackie B é um enterovírus que afeta predominantemente crianças com menos de 2 anos de idade, embora possa ser transmitido a crianças maiores e adultos. Na vasta maioria dos novos casos de infecção (> 95%), os pacientes são assintomáticos ou desenvolvem uma doença passageira no trato respiratório superior. A infecção, todavia, pode acarretar encefalite, meningite, miopericardite, eritema (doença na boca, mãos e pés) e, às vezes, hepatite. Em recém-nascidos, a doença pode progredir para uma síndrome séptica com insuficiência hepática. O diagnóstico de infecção pelo vírus coxsackie B é mais bem estabelecido por RT-PCR para detecção do RNA do enterovírus. Nenhuma medicação antiviral específica é útil para o tratamento dessa condição.

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