Insuficiência cardíaca – Mariell Jessup MD

>>>Artigo original:>>> Jessup M. Heart failure. ACP Medicine. 2010;1-14. >>>>>

>>>[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]>>>>>

>>Tradução:>> Soraya Imon de Oliveira>>>>>

>>Revisão técnica:>> Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti>>>>>>

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>>>Definição >>>>>>

>>A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica resultante de um distúrbio estrutural ou funcional que compromete a capacidade do ventrículo de se encher com sangue ou ejetá-lo para atender às necessidades do corpo. Essa síndrome, composta de uma série de sinais e sintomas, é primariamente manifestada por dispneia, fadiga, retenção de líquidos e diminuição da tolerância ao exercício. A insuficiência cardíaca pode resultar de distúrbios envolvendo pericárdio, miocárdio, endocárdio, estruturas valvares ou grandes vasos do coração, ou ainda de perturbações do ritmo. É importante enfatizar que nem todos os pacientes que apresentam sintomas de insuficiência cardíaca apresentam anormalidades cardíacas estruturais similares. De fato, o principal objetivo da avaliação inicial de um paciente com insuficiência cardíaca consiste em definir as anormalidades cardíacas associadas aos sintomas. >>>>>

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>>>Classificação >>>>>>

>>A insuficiência cardíaca foi classificada de várias formas. Uma estrutura útil envolve a descrição da cardiomiopatia subjacente, que com frequência sugere a etiologia [Tabela 1> e Figura 1>].>1-4> Alguns exemplos de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) são as cardiomiopatias isquêmica, hipertrófica, restritiva e idiopática dilatada. Nos Estados Unidos, a hipertensão constitui o maior fator de risco predisponente ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, contudo, a causa mais comum da insuficiência com disfunção sistólica é a cardiomiopatia isquêmica resultante de doença arterial coronariana (DAC).>5-8> >>>>>

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>>Tabela 1. Exemplos de classificações descritivas e etiológicas da insuficiência cardíaca.>>>>>>

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>>>Esquema de classificação >>>>>>>	>>>Distúrbio ou processo patológico>>>>>>>	>>>Comentários >>>>>>>>
>>Por distúrbio >>>>>>	>>Cardiomiopatia dilatada>>>>>>	>>Dilatação e comprometimento funcional do ventrículo direito ou de ambos os ventrículos; múltiplas etiologias: isquemia, doença valvar, processo infeccioso, processo inflamatório, toxinas, causa familiar/genética, idiopática. >>>>>>>
	>>Cardiomiopatia hipertrófica>>>>>>	>>Hipertrofia do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos, com frequência assimétrica e envolvendo o septo interventricular; muitas vezes, associada a mutações envolvendo as proteínas sarcoplasmáticas; associada a arritmias e morte súbita. >>>>>>>
	>>Cardiomiopatia restritiva>>>>>>	>>Em geral, associada a uma função sistólica normal e ao comprometimento da função diastólica; pode ser idiopática ou estar associada a doenças infiltrativas, como amiloidose, sarcoidose e fibrose endomiocárdica.>>>>>>>
	>>Cardiomiopatia arritmogênica ventricular direita / displasia arritmogênica do ventrículo direito>>>>>>	>>Substituição do miocárdio por tecido adiposo; pode envolver também o ventrículo esquerdo; está associada a arritmias ventriculares; pode ter um componente genético. >>>>>>>
>>Por processo patológico>>>>>>	>>Doença cardíaca isquêmica >>>>>>	>>Secundária à doença arterial coronariana. >>>>>>>
	>>Doença valvar >>>>>>	>>Causada pela doença valvar primária. >>>>>>>
	>>Hipertensão>>>>>>	>>Geralmente, está associada à hipertrofia ventricular esquerda; pode envolver disfunção sistólica e/ou diastólica. >>>>>>>
	>>Diabetes melito>>>>>>	>>Associada à disfunção sistólica e/ou diastólica e à hipertrofia ventricular esquerda, ainda que independa da coexistência de hipertensão ou doença arterial coronariana. >>>>>>>
	>>Doença inflamatória/infecciosa >>>>>>	>>Disfunção sistólica a partir do miocárdio; múltiplas etiologias infecciosas, tanto virais (p. ex., vírus Coxsackie, vírus ECHO, HIV) como bacterianas (febre reumática). >>>>>>>
	>>Distúrbios metabólicos>>>>>>	>>Associada a anormalidades endócrinas (p. ex., hiper e hipotireoidismo), deficiências de eletrólitos (potássio, magnésio), deficiências nutricionais (p. ex., beribéri) e doença do armazenamento de glicogênio (p. ex., doença de Pompe, doença de Gaucher). >>>>>>>
	>>Doença sistêmica geral >>>>>>	>>Associada a doenças do tecido conectivo (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide) e doenças infiltrativas (p. ex., sarcoidose, amiloidose). >>>>>>>
	>>Distrofias musculares>>>>>>	>>Inclui as distrofias musculares de Duchenne, de Becker e miotônica. >>>>>>>
	>>Doença neuromuscular >>>>>>	>>Inclui a ataxia de Friedreich e a síndrome de Noonan. >>>>>>>
	>>Toxinas>>>>>>	>>Associada ao consumo abusivo de álcool e cocaína, tratamento com agentes quimioterápicos cardiotóxicos (p. ex., antraciclinas) e radioterapia. >>>>>>>
	>>Taquicardia >>>>>>	>>Associada a taquicardias incontroláveis (p. ex., fibrilação atrial e outras taquicardias supraventriculares). >>>>>>>
	>>Distúrbios genéticos/familiares>>>>>>	>>Associada a uma história familiar de cardiomiopatia e/ou morte súbita; muitas cardiomiopatias anteriormente denominadas idiopáticas podem cair nessa classificação. >>>>>>>
	>>Gravidez >>>>>>	>>Manifesta-se no período periparto. >>>>>>>>> >>> >>>> >>> >>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>Figura 1. As diferentes morfologias cardíacas observadas na insuficiência cardíaca: (a) normal; (b) cardiomiopatia dilatada; (c) cardiomiopatia hipertrófica; (d) insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. O coração é visto a partir da lateral esquerda, com a valva mitral parcialmente cortada. A valva aórtica é visível na parte superior do ventrículo esquerdo. >>>>>>> >>> >>>> >>Outra abordagem prática para fins de classificação consiste em dividir os pacientes com insuficiência cardíaca em grupos de pacientes com e sem disfunção primariamente sistólica. Para o médico clínico, isso significa avaliar a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) do paciente, em geral por ecocardiografia.>9-11> Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica costumam apresentar um baixa FEVE (em geral, inferior a 40 a 45%), cavidade ventricular esquerda dilatada e débito cardíaco reduzido por causa da menor contratilidade miocárdica. Em contraste, pacientes com insuficiência cardíaca diastólica apresentam FEVE e contratilidade normais, porém o preenchimento cardíaco é comprometido por uma variedade de anormalidades patofisiológicas, e a homeostasia de sal e água é anormal.>12-15> Essa síndrome tem sido cada vez mais referida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Apesar da maior compreensão acerca das etiologias e patofisiologia da insuficiência cardíaca, bem como dos avanços no tratamento dessa condição, a morbidade e a mortalidade a ela associadas continuam sendo inadmissivelmente elevadas.>7,16,17> Os mais entendidos concordam com o fato de que o reconhecimento precoce da síndrome ou a melhor identificação dos pacientes com risco de desenvolver insuficiência cardíaca podem oferecer as maiores esperanças de uma futura diminuição do número de mortes. Isso é análogo aos esforços planejados dos estudos para detecção do câncer ainda nos estágios mais iniciais, antes de a doença se tornar capaz de resistir à terapia. Consequentemente, em 2001, o comitê encarregado de revisar as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association> (ACC/AHA) para avaliação e supervisão de casos de insuficiência cardíaca tomou a corajosa iniciativa de desenvolver uma nova classificação destinada aos pacientes com essa condição.>18> Essas diretrizes podem ser obtidas pelo site da ACC (>>>http:/content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2008.11.013>>>) ou pelo site da AHA (>>>http:/circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192064>>>). As diretrizes foram atualizadas em 2005 e, mais uma vez, em 2009, empregando essa abordagem para elaborar recomendações específicas.>19> >>>>> >>A classificação da ACC/AHA enfatiza a evolução e o progresso da insuficiência cardíaca, definindo 4 estágios de distúrbio [Tabela 2>]. O estágio A identifica pacientes que apresentam risco elevado de desenvolver insuficiência cardíaca, mas não apresentam nenhuma anomalia cardíaca estrutural evidente. Nessa categoria, estão incluídos os pacientes com hipertensão, diabetes ou DAC; pacientes com história de febre reumática, alcoolismo ou exposição a fármacos cardiotóxicos; e pacientes com história familiar de cardiomiopatia. O estágio B denota os pacientes com anomalia cardíaca estrutural, que ainda não desenvolveram sintomas de insuficiência cardíaca.>20> Esse grupo inclui indivíduos com hipertrofia ou dilatação ventricular esquerda, diminuição da FEVE ou doença valvar, bem como pacientes com história anterior de infarto do miocárdio. Os estágios A e B podem ser considerados estágios pré-clínicos. O estágio C representa os pacientes com anomalias cardíacas estruturais, que apresentam sintomas clínicos de insuficiência cardíaca. Nesse grupo, estão os pacientes com dispneia, fadiga ou sobrecarga hídrica, além daqueles com diagnóstico anterior de insuficiência cardíaca que estejam sob tratamento para alívio dos sintomas. Notavelmente, uma vez que os pacientes já tenham manifestado sintomas de insuficiência cardíaca, eles permanecem no estágio C mesmo se vierem a apresentar uma subsequente melhora clínica. Pacientes com ICFEP sintomática também pertencem a esse estágio. O estágio D inclui pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal, que é refratária ao tratamento padrão. Os pacientes típicos do estágio D são aqueles que frequentemente requerem internação hospitalar por causa da insuficiência cardíaca, aguardam um transplante de coração, estão sendo mantidos por agentes endovenosos ou dispositivos auxiliares mecânicos, ou que estejam sob cuidados paliativos para insuficiência cardíaca em estágio terminal.>21-23>>>>>> >>> >>>> >>Tabela 2. Estágios da insuficiência cardíaca.>18>>>>>>> > >>>Estágio >>>>>>> >>>Descrição >>>>>>> >>>Exemplos >>>>>>>> >>A>>>>>> >>Pacientes com alto risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca, em virtude da existência de condições fortemente associadas ao desenvolvimento dessa doença. Ausência de anormalidades estruturais ou funcionais do pericárdio, miocárdio ou valvas cardíacas. Ausência de história (atual ou antiga) de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca. >>>>>> >>Pacientes com hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana, diabetes melito, história de terapia farmacológica cardiotóxica ou consumo abusivo de álcool, história de febre reumática, história familiar de cardiomiopatia. >>>>>>> >>B>>>>>> >>Pacientes com doença cardíaca estrutural fortemente associada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, todavia sem história (atual ou antiga) de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca. >>>>>> >>Pacientes com fibrose ou hipertrofia ventricular esquerda, hipocontratilidade ou dilatação ventricular esquerda, doença cardíaca valvar assintomática, episódio anterior de infarto do miocárdio. >>>>>>> >>C>>>>>> >>Pacientes que apresentam ou já apresentaram sintomas de insuficiência cardíaca associada à doença cardíaca estrutural. >>>>>> >>Pacientes com dispneia ou fadiga atribuível à disfunção ventricular sistólica; pacientes assintomáticos submetidos ao tratamento de sintomas anteriores de insuficiência cardíaca, pacientes sintomáticos com ICFEP. >>>>>>> >>D>>>>>> >>Pacientes com doença cardíaca estrutural em estágio avançado e sintomas marcantes de insuficiência cardíaca em repouso, apesar da terapia médica máxima. Há necessidade de intervenções especializadas. >>>>>> >>Pacientes que são hospitalizados com frequência e não podem ser liberados com segurança do hospital; pacientes internados no hospital à espera de transplante de coração; pacientes que permanecem em casa recebendo suporte endovenoso contínuo para alívio de sintomas ou sendo mantidos com auxílio de dispositivo mecânico de suporte circulatório; pacientes em cuidados paliativos em virtude de insuficiência cardíaca. >>>>>>>>> >>ICFEP = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.>>>>> >>> >>>> >>A classificação da ACC/AHA constitui um afastamento da tradicional classificação da New York Heart Association> (NYHA), que caracteriza os pacientes conforme o grau de severidade dos sintomas. Pacientes com insuficiência cardíaca podem progredir do estágio A para o estágio D, porém o inverso nunca ocorre. Por outro lado, muitos pacientes apresentando sintomas de classe de NYHA-IV podem regredir para a classe II mediante terapia apropriada. A classificação da ACC/AHA destaca a importância dos fatores de risco conhecidos e das anomalias estruturais para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Adicionalmente, essa classificação reforça o conceito de que a insuficiência cardíaca constitui um distúrbio progressivo, cujo início é evitável ou a progressão pode ser contida, por meio de identificação e intervenção precoces. >>>>> >>É importante notar que essa classificação em estágios não é adotada pelas demais diretrizes publicadas, entre as quais uma revisão das diretrizes da Heart Failure Society of America>.>24,25> Seja qual for a diretriz utilizada, todas as fontes concordam com a importância da prevenção da insuficiência cardíaca, bem como do reconhecimento dos fatores de risco que podem ser modificados. Em adição, há uma unanimidade quanto à natureza dinâmica dos sintomas de insuficiência cardíaca e sobre a fraca correlação existente entre capacidade funcional e anormalidades estruturais nessa síndrome. >>>>> >>> >>>> >>>Epidemiologia >>>>>> >>A insuficiência cardíaca é um dos distúrbios cardíacos mais importantes nos Estados Unidos, em termos de número de pacientes afetados, morbidade e mortalidade associadas, e quantia em dólares gastos com assistência de saúde. Dados fornecidos pelo Framingham Heart Study> indicam que a incidência dessa condição é próxima de 10 a cada 1.000 na população de indivíduos com mais de 65 anos de idade. Nos Estados Unidos, para homens e mulheres aos 40 anos de idade, o risco de desenvolver insuficiência cardíaca ao longo da vida é igual a 1 a cada 5 pessoas. Os hipertensos, por exemplo, com pressão arterial (PA) acima de 160/90 mmHg, apresentam um risco 2 vezes maior de desenvolver a doença, quando comparados àqueles com PA abaixo de 140/90 mmHg. Adicionalmente, dados fornecidos pelo grupo Olmsted County> revelam que a incidência de insuficiência cardíaca não declinou nas 2 últimas décadas, embora a taxa de sobrevida de um modo geral tenha melhorado. Essa melhora da sobrevida, contudo, foi menor entre mulheres e idosos.>7,17,26> >>>>> >>A hospitalização por insuficiência cardíaca constitui um evento sentinela para o paciente. Dados fornecidos pelo estudo Atherosclerosis Risk in Communities> (ARIC), realizado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute>, revelaram que, após as internações, as taxas de casos fatais em 30 dias, 1 ano e 5 anos foram de 10,4%, 22% e 42,3%, respectivamente.>16 >Num grupo diferente de pacientes, a mortalidade por insuficiência cardíaca entre pacientes internados no hospital foi de 5,1%. A insuficiência cardíaca é mencionada no atestado de óbito de 1 em cada 8 mortes que ocorrem nos Estados Unidos. Os dados de Framingham sugerem que 80% dos homens e 70% das mulheres com insuficiência cardíaca e idade inferior a 65 anos morrerão dentro de um período de 8 anos. Além disso, a frequência dos casos de morte súbita por causa cardíaca é 6 a 9 vezes maior do que aquela observada na população em geral. Para 2009, foram estimados gastos diretos e indiretos da ordem de 37,2 bilhões de dólares com casos de insuficiência cardíaca, nos Estados Unidos.>7>>>>>> >>É importante reconhecer que a insuficiência cardíaca possui causas diversas e