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Última revisão: 15/05/2017
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Artigo original: MARY, EW, MD. LIN ,HC ,MD. Fever in Returning Travelers. SAM. [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.] Tradução: Paulo Henrique Machado. Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon. |
Lin H. Chen, MD
Diretor do Centro de Medicina de Viagens do Mount Auburn Hospital (Cambridge, MA). Professor Associado de Medicina da Harvard Medical School (Boston, MA).
Mary E. Wilson, MD
Professora Visitante de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina da University of California (San Francisco, CA). Professora Adjunta de Saúde e População Global da Harvard T.H. Chan School of Public Health (Boston, MA).
As febres em pessoas que retornam de viagens recentes a regiões tropicais exigem avaliação rápida, tendo em vista que muitas causas potenciais são tratáveis e/ou têm implicações importantes na saúde pública. Os históricos e as descobertas clínicas são essenciais para identificar as causas prováveis de febre e, consequentemente, para reconhecer os pacientes que precisam de intervenção urgente. Esta revisão apresenta informações sobre históricos de viagens, períodos de incubação, febres não diferenciadas e avaliações com embasamento em síndromes. As figuras mostram os diagnósticos mais comuns e a faixa dos períodos de incubação; os diagnósticos mais importantes em pessoas febris que retornaram de viagens, por região geográfica; países/áreas de risco para transmissão da dengue; imagens do Aedes aegypti e do Aedes albopictus; vetores do vírus da dengue e do vírus da chikungunya; países e territórios onde foram documentados casos de chikungunya (em 10/03/15), excluindo os locais em que são documentados apenas os casos importados; casos de doença causada pelo vírus Ebola na África, no período de 1976 a 2015, por espécie e tamanho; um algoritmo para abordagens ao exame completo. Os quadros apresentam listas de websites e de recursos para a medicina de viagens; a epidemiologia de febre em viajantes; as principais áreas de exposição de pessoas que retornam de viagem; a obtenção de históricos de exposições em pessoas febris que retornam de viagem; o efeito protetor estimado de vacinações anteriores; as infecções comuns depois de viagens, de acordo com o período de incubação; os princípios orientadores para o tratamento de pacientes febris que retornam de viagens a regiões tropicais; as descobertas clínicas comuns e infecções associadas; os diagnósticos importantes que não podem ser ignorados nos casos de febre; os antígenos da malária; as síndromes de febre, os diagnósticos e os testes diagnósticos a serem considerados; as febres hemorrágicas graves e sua distribuição de acordo com as regiões do mundo.
DOENÇAS INFECCIOSAS
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FEBRE APÓS O RETORNO DE VIAGEM |
Mary Wilson, MD, e Lin H. Chen, MD
A febre em pessoas que retornam de viagens exige atenção imediata.1,2 As enfermidades febris variam de processos leves e autolimitados a infecções com progressão rápida, tais como a malária falciparum, que poderá se tornar fatal se não houver intervenção imediata. Infelizmente, as apresentações clínicas iniciais podem ser semelhantes àquelas de infecções com cursos benignos e às de infecções com resultados catastróficos.
As peças principais do histórico e as descobertas clínicas são essenciais para a tomada rápida de decisões. As perguntas sobre as viagens devem fazer parte integrante da avaliação médica de todos os pacientes enfermos. As enfermidades febris predominam entre as hospitalizações relacionadas a viagens e são responsáveis por 77% dessas internações de acordo com um estudo realizado em Israel.3
Esta revisão é um guia para o desenvolvimento de estruturas operacionais que permitam avaliar as causas de febre após o retorno de viagens com embasamento na integração de múltiplas entradas de dados. O foco é fazer a identificação das causas mais prováveis de febre e o reconhecimento daquelas que exigem intervenção urgente. Deve-se dar prioridade máxima aos casos tratáveis e/ou transmissíveis ou àqueles que possam produzir sequelas sérias.
As intervenções urgentes envolvem início de terapias empíricas, consulta a especialistas, aplicação de medidas eficazes de controle de infecções, notificação aos órgãos de saúde pública, obtenção de medicações especiais, testes diagnósticos e outras ações. Várias infecções têm implicações agudas na saúde pública, e podem exigir o rastreamento de pessoas de contato, incluindo indivíduos que viajaram no mesmo avião ou navio.
Essas infecções incluem condições como sarampo, meningite meningocócica/meningococemia, tuberculose (TB) ativa, síndrome respiratória do Oriente Médio causada pelo coronavírus (em inglês, Middle East respiratory syndrome-coronavirus [MERS-CoV]) e febres hemorrágicas virais.
As febres acompanhadas por qualquer um dos fatores mencionados a seguir precisam de avaliação especial porque podem indicar a presença de alguma doença importante para a saúde pública: erupção cutânea; dificuldades para respirar ou falta de ar; tosse persistente; redução na consciência; hematomas ou sangramento atípico sem lesão prévia; diarreia persistente; vômito persistente; icterícia; paralisia de início recente.4
Os patógenos causadores de infecções não são distribuídos de maneira uniforme ao redor do mundo, o que implica na necessidade de buscar o auxílio de especialidades médicas na área da medicina de viagens. Muitas regiões que são visitadas por viajantes apresentam risco de uma ampla gama de infecções ? incluindo infecções bacterianas, virais, fúngicas, protozoárias e helmínticas ? que não são familiares para a maioria dos médicos.
Ao mesmo tempo, o risco de muitas infecções comuns também aumenta em áreas com recursos limitados, onde os recursos sanitários são inadequados e o acesso às instituições de saúde é muito precário. De um modo geral, a carga das doenças infecciosas é mais elevada em países de renda mais baixa em comparação com os países de renda intermediária e mais elevada.
Os médicos devem integrar os conhecimentos de infecções metropolitanas comuns e outros processos causadores de febre com informações sobre infecções atípicas que podem ser adquiridas em regiões tropicais e subtropicais. A distribuição das doenças e os períodos de incubação são elementos fundamentais que poderão ser usados em combinação com os dados clínicos e laboratoriais.
Felizmente, a base das evidências que descrevem as causas de febre por região geográfica do planeta expandiu substancialmente nas últimas duas décadas, sendo que informações atualizadas sobre a ocorrência de surtos ao redor do mundo podem ser obtidas imediatamente em diversos sites, como o site disponibilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
As publicações do Program for Monitoring Emerging Diseases (ProMED), um serviço livre da International Society for Infectious Diseases, que qualquer pessoa pode assinar, também contêm informações valiosas sobre surtos e infecções emergentes em todo o mundo.
Dois tipos gerais de dados são especialmente úteis para entender os riscos de doenças infecciosas que existem em uma determinada região geográfica, embora ambos tenham algumas limitações. Em primeiro lugar, quais são as infecções que acometem residentes locais? Esses dados dão uma ideia geral sobre quais patógenos locais poderão ser transmitidos em conformidade com o clima, os vetores, os hospedeiros reservatórios e a ecologia local.
Em muitas áreas, o acesso ao atendimento médico e a bons diagnósticos podem ter algumas limitações; na melhor das hipóteses, há relatos de doenças esporádicas, de modo que esse tipo de informação, em geral, não está à disposição, é incompleto ou está desatualizado.
Os residentes locais podem ser imunes à transmissão de infecções como a hepatite A, resultando em epidemiologias diferentes em comparação com viajantes não imunes. Além disso, os residentes locais executam atividades diferentes e têm acomodações e dietas específicas, ao contrário de pessoas que visitam a região, dormem em hotéis com ar-condicionado e nadam em piscinas com água tratada com cloro.
Uma pergunta relevante é: quais são as infecções adquiridas por pessoas que visitam a área? Felizmente, nos anos mais recentes, inúmeras redes de investigação estão coletando dados de forma sistemática sobre a incidência de infecções em viajantes e, além do mais, estão analisando e publicando resultados com base nesses relatos. A maior delas, a GeoSentinel Surveillance Network (http://www.istm.org/geosentinel), que iniciou suas operações em 1997, é uma rede internacional de viagens especializadas e de clínicas médicas tropicais (aproximadamente, 50) que operam em 23 países.5
Os diretores do site da GeoSentinel e a maior parte dos membros contribuintes foram treinados e adquiriram experiência em medicina de viagens e medicina tropical para tratamento de pacientes portadores de doenças tropicais ou relacionadas a viagens. A rede possui uma base robusta de dados que permite definir o espectro de enfermidades e sua relação com os locais de exposição.5-9
O Quadro 1 apresenta uma lista dos principais recursos para busca de dados e informações para medicina de viagens.
Quadro 1
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WEB SITES E RECURSOS PARA MEDICINA DE VIAGENS*
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Fontes |
Web site, editores ou autores
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Descrição ou título do artigo | ||
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CDC Travelers’ Health |
O site sobre a saúde de viajantes do Centers for Disease Control and Prevention contém informações sobre surtos e recomendações para o tratamento preventivo de saúde de médicos, viajantes e funcionários da saúde pública.
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CDC’ Malaria |
O site do Centers for Disease Control and Prevention inclui informações sobre apresentação clínica, diagnóstico e tratamento de malária.
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CDC’ Vaccines |
O site de imunizações do Centers for Disease Control and Prevention contém informações sobre vacinas, programas de imunização, declarações de informações sobre vacinas, recomendações e relatórios do Advisory Committee on Immunization Practices.
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US Department of State Bureau of Consular Services |
Contém uma ampla variedade de informações sobre viagens fornecida pelo US Department of State, inclusive sobre destino, passaportes/vistos, segurança e medidas de segurança, saúde e listas de embaixadas e consulados.
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US Department of State |
http://www.travel.state.gov/content/passports/english/country.hml |
Contém informações específicas sobre países, avisos e alertas sobre viagens.
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Who International Travel and Health |
O site sobre saúde nas viagens da OMS contém recomendações para prevenção de doenças em viajantes.
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Who Disease Outbreak News |
O site sobre surtos de doenças da OMS contém relatórios de surtos confirmados oficialmente.
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Program for Monitoring Emerging Diseases (ProMED) |
Programa na Internet com base em relatórios da International Society for Infectious Diseases, que divulga de imediato todas as informações sobre surtos de doenças em todo o mundo.
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Fever Travel: Practice Guidelines for Evaluation of Fever in Returning Travelers and Migrants
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Ferramenta algorítmica livre com base na Internet, que ajuda os médicos a gerarem diagnósticos diferenciais em viajantes febris. | |||
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Global Infectious Diseases and Epidemiology Network (Gideon)†
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Aplicação para suporte de decisões com base na web, que ajuda a gerar diagnósticos diferenciais. | |||
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Livros de referência/capítulos
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CDC Health Information for International Travel 2016 |
http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home |
“Páginas Amarelas” do Centers for Disease Control and Prevention: livro sobre prevenção de problemas de saúde nas viagens com detalhes sobre muitas doenças que poderão ser encontradas; inclui um capítulo sobre febre em viajantes que retornam de viagens.
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Travel Medicine |
Keystone JS., Kozarsky PE., Freedman DO., et al., editores. |
Livro contendo informações detalhadas sobre medicina de viagens, incluindo avaliações antes e após as-viagens.
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Tropical Infectious Diseases |
Guerrant RL., Walker DH., Weller PF., editores. |
Livro contendo informações extensivas sobre doenças em ambientes tropicais; inclui um capítulo sobre febre em viajantes que retornam de viagens.
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Infectious Diseases; A Geographic Guide |
Petersen E., Chen LH., Schlagenhauf P., editores. |
Livro com capítulos sobre cada região do mundo contendo descrições de etiologias infecciosas em cada região de acordo com os sistemas de órgãos envolvidos.
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Scientific American Medicine: “Protozoan Infections” |
Autor: Van Voorhis WC. |
Capítulo da Scientific American Medicine que inclui detalhes sobre epidemiologia, diagnóstico e tratamento da malária.
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Publicações em revistas
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Emerg Infect Dis 2013;19:1049?73 |
Autores: Leder K., Torresi J., Brownstein JS., et al. GeoSentinel Surveillance Network. |
“Tendências e agrupamentos de enfermidades associadas a viagens, 2000?2010.”
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Ann Intern Med 2013;158:456?68 |
Autores: Leder K., Torresi J., Libman MD., et al. GeoSentinel Surveillance Network. |
“Inspeção da GeoSentinel de enfermidades em viajantes que retornam de viagens, 2007?2011.”
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Clin Infect Dis 2007;44:1560?8 |
Autores: Wilson ME., Wel LH., Boggild A., et al. GeoSentinel Surveillance Network. |
“Febre em pessoas que retornam de viagens; resultados da GeoSentinel Surveillance Network.” | ||
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CONTINUAÇÃO
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Fonte |
Websites, editores ou autores
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Descrição ou título do artigo | ||
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N Engl J Med 2002;347:505-16 |
Autores: Ryan ET., Wilson ME., Kain KC. |
“Enfermidades após o retorno de viagens internacionais.”
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Sociedades profissionais com foco na saúde de viajantes
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International Society of Travel Medicine |
Sociedade profissional cujos membros têm interesse na medicina de viagens e que fornece informações e recursos de educação e treinamento para vinhetas clínicas.
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American Society of Travel Medicine and Hygiene |
Sociedade de membros com formação científica, acadêmica e clínica que fornece informações e recursos com foco em doenças tropicais.
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Infectious Diseases Society of America |
Sociedade que promove a excelência no tratamento de pacientes, a educação, a pesquisa, a saúde pública e a prevenção das doenças infecciosas.
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International Society for Infectious Diseases |
Sociedade científica, formada por membros de diversos países, que se dedica ao aprimoramento dos tratamentos de pacientes com doenças infecciosas. | |||
† Para obtenção de uma lista mais extensa e detalhada de recursos, consulte o Apêndice A: Promovendo a Qualidade na Prática de Medicina de Viagens. Disponível no site http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/appendices/appendix-a-promoting-quality-in-the-practice-travel-medicine (Acesso em: 1/12/15).
Outras redes, incluindo a TropNetEurop,10 a EuroTravNet (Europa) (http://www.istm.org/eurotravenet), CanTravNet (Canadá),11 a Boston Area Travel Medicine Network (BATMN), 12 a GlobalTravEpiNet (GTEN) e outras, também possuem dados para definir populações de viajantes e providenciar os tratamentos. Muitas outras publicações de instituições ou regiões específicas fornecem visões que também poderão ser adicionadas à base de evidências à disposição dos médicos.
Diversos estudos avaliaram as causas de febres em pessoas que retornam de viagem. As predominantes variam de acordo com a população e com os destinos das viagens. Este artigo contém um resumo dos resultados publicados nos últimos 15 anos.14-19
Históricos de viagens
As peças essenciais de um histórico incluem lugar e tempo de viagem, assim como informações sobre os hospedeiros (atividades, exposições, medidas preventivas, imunidade). Os históricos de viagem devem ser obrigatórios em todas as avaliações de pacientes enfermos. A propósito, o que é considerado “viagem”, e qual é o tempo de duração relevante?
Fazer viagens, incluindo as internacionais, se tornou um fato extremamente rotineiro. De maneira geral, as viagens feitas a regiões tropicais ou subtropicais nos últimos 30 a 60 dias são da maior relevância em pacientes com enfermidades febris agudas. Entretanto, as infecções causadoras de febre relacionadas a exposições tropicais são observadas mais de 1 ano após o retorno dos viajantes.
Além do mais, doenças exóticas não são confinadas às áreas tropicais e com escassez de recursos. As viagens a regiões específicas dos EUA poderão resultar na exposição a infecções atípicas tais como pestes, tularemia, leishmaniose, encefalite de ossos espessos, febre do Mediterrâneo, entre outras, de modo que os históricos de viagens são sempre imprescindíveis, mesmo nos casos de viagens a países desenvolvidos. Todavia, o foco deve ser em viagens recentes e a regiões tropicais e/ou subtropicais, sobretudo em regiões onde a malária é endêmica.
Os históricos de viagem devem levar em consideração todo o circuito de uma viagem, e não apenas o destino final. Exposições relevantes poderão ocorrer no meio do caminho e durante escalas ou paradas intermediárias; elas poderão ocorrer quando o viajante estiver em trânsito (transmissão em trânsito) ? provavelmente, em aviões, trens e ônibus ou em aeroportos, e especialmente em navios de passageiros.
Muitos surtos de enfermidades que produzem febre resultaram de exposições em navios de passageiros, incluindo condições como influenza, doença dos legionários, sarampo, rubéola, infecções meningocócicas, norovírus e muitos surtos causados pelo consumo de alimentos e de água.20-26
O motivo das viagens pode indicar determinados tipos de risco. Por exemplo, pessoas que fazem visitas a amigos e parentes (em inglês, visiting friends and relatives [VFR]) poderão considerar suas viagens como “ir para casa”. Diversos estudos consideraram que essas pessoas correm mais risco de contrair infecções como malária e febre tifoide, em comparação com outros tipos de viajantes, embora se recusem a fazer imunizações; a probabilidade de que procurem orientação antes das viagens é menor.27-29
O turismo médico é outra causa de grande preocupação nas viagens. Uns dos motivos, cada vez mais comuns, para a demanda de viagens internacionais é ter de se submeter a procedimentos médicos, cirúrgicos ou dentários.30 Talvez os pacientes não considerem essas situações como “viagens” no sentido usual da palavra, de modo que não procuram obter informações sobre o local e o tipo de procedimento.
Os procedimentos variam de simples tratamento dentário e de terapias cosméticas a cirurgias abertas no coração, transplantes de órgãos e transplantes de células-tronco. Esses pacientes correm um risco potencial não apenas de infecções endêmicas locais (da mesma forma que outros viajantes), como também de exposição a uma ampla gama de patógenos relacionados às internações hospitalares ou aos procedimentos, incluindo infecção de feridas, patógenos transmitidos pelo sangue ou por tecidos e outros tipos de infecção.30
Durante o período de hospitalização, os pacientes poderão ser infectados por patógenos resistentes a diversos medicamentos.31 Vários estudos documentaram claramente que os viajantes, mesmo na ausência de hospitalização ou de enfermidades, em geral adquirem genes resistentes aos antibióticos na flora intestinal.32-34 Há relatos significativos de altas taxas de aquisição no subcontinente indiano.
Além disso, a avaliação do estado de imunização dos viajantes pode esclarecer a provável presença de alguma doença que possa ser evitada com vacinas. As imunizações apropriadas antes de qualquer viagem diminuem o risco de algumas enfermidades associadas. A eficácia da proteção é diferente entre as vacinas específicas para viagens; embora uma pessoa vacinada contra a febre amarela possa excluir o diagnóstico da doença, o mesmo não ocorrerá se ela tomar uma vacina contra a febre tifoide.
O Quadro 2 apresenta a epidemiologia de febre em viajantes.
Quadro 2
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EPIDEMIOLOGIA DE FEBRE EM VIAJANTES: ESTUDOS PUBLICADOS NA ÚLTIMA DÉCADA SOBRE COORTES DE VIAJANTES* | ||||
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Local do estudo (ano) |
Título do artigo |
Características do viajante |
Informações importantes |
Referência |
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Estudo global, países de altas rendas. (1997?2006) |
Febre em viajantes que retornam de viagem: resultados da GeoSentinel Surveillance Network. |
6.957 viajantes da base de dados da GeoSentinel foram incluídos na análise. |
6.957/24.920 (28%) de todos os viajantes enfermos na base de dados tiveram febre; 35%, febre sistêmica não diferenciada; 15%, doença diarreica febril; 14%, infecção respiratória febril. Os diagnósticos específicos mais comuns foram de malária (21%), dengue, febre entérica e riquetsiose. As infecções evitáveis (por exemplo, malária, infecções evitáveis com vacinas) foram as causas de 17% dos casos de febre; 26% dos viajantes febris foram hospitalizados. A malária causou 33% das 12 mortes em viajantes que retornaram com febre.
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2 |
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Estudo global, países de altas rendas. (2007?2011) |
Vigilância da GeoSentinel de enfermidades em viajantes que retornaram de viagem. (2007?2011) |
9.817 de pacientes enfermos na base de dados da GeoSentinel durante o período do estudo tiveram febre. |
Na base de dados, 9.817/42.173 (23,3%) de pacientes que retornaram enfermos de viagem tiveram febre. Entre os pacientes que tiveram febre, 29% tiveram malária, o diagnóstico específico mais comum (principalmente naqueles que retornaram da África); 15% tiveram dengue, o segundo diagnóstico mais comum, predominantemente nos viajantes que retornaram do Sudeste Asiático, América Latina e Caribe. Outros diagnósticos específicos: febre entérica (tifoide e paratifoide); febre chikungunya, doenças riquetsianas, hepatite viral, leptospirose, TB e HIV agudo. |
7 |
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Helsinki, Finland (2005?2009) |
Febre em viajantes que retornaram de áreas onde a malária era endêmica; não se deve procurar apenas a presença de malária. |
462 viajantes adultos foram hospitalizados em menos de 1 ano após o retorno de áreas endêmicas. Estudo retrospectivo de fichas de pacientes. |
As síndromes foram de doença diarreica aguda (27%), enfermidade febril sistêmica (21%), enfermidade respiratória (15%), infecções geniturinárias (4%), diagnósticos gastrintestinais sem diarreia (3%), infecções cutâneas (3%), doenças não infecciosas (3%). As etiologias específicas mais comuns foram Campylobacter (9%), malária (4%) Salmonella (3%), dengue (3%). Os diagnósticos permaneceram desconhecidos em 25%.
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Stockholm, Sweden (2005?2008) |
Análise sorológica de viajantes suecos que retornaram de viagem com febre. |
383 viajantes com idades =18 anos que tiveram febre em menos de 2 meses após o retorno de áreas onde a malária era endêmica fizeram teste cego com soro pareado. |
383/1432 viajantes febris foram incluídos no estudo com soro pareado cego. As etiologias mais comuns em 1.432 viajantes, antes da sorologia cega adicional, foram FOO (34%), gastrenterite febril (24%), malária (6%), influenza (3%), dengue (2,5%). Etiologias específicas adicionais foram identificadas em 21% de FOO por meio de testes sorológicos com soro pareado cego; as etiologias mais comuns foram influenza, infecções riquetsianas, dengue, leptospirose.
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Antwerp, Belgium (2000?2005) |
Etiologia e resultado de febre após estadia nos trópicos. |
1.743 viajantes tiveram febre (1842 episódios de febre) em menos de 12 meses após o retorno dos trópicos. |
39% de doenças tropicais, 34% de infecções cosmopolitas, 24% de doenças desconhecidas. Os diagnósticos de doença tropical foram feitos independentemente do destino da viagem. África: malária (35%), infecções riquetsianas (4%). Ásia: dengue (12%), malária (9%), febre entérica (4%); América Latina: dengue (8%), malária (4%), necessidade de hospitalização (27%). Os diagnósticos específicos mais comuns foram malária (36% de todas as admissões), que causou 5/9 mortes (a única causa tropical). Síndrome da Mononucleose: total de 4%. |
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CONTINUAÇÃO | ||||
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Local do estudo (anos) |
Título do artigo |
Características do viajante |
Informações importantes |
Referência |
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Paris, França (2002?2003) |
Enfermidades em viajantes que retornaram dos trópicos; estudo prospectivo de 622 pacientes. |
622 viajantes com >15 anos de idade com enfermidades que ocorreram durante a viagem ou menos de 3 meses após o retorno foram incluídos prospectivamente no estudo. |
272/622 (44%) dos viajantes tiveram febre e 257 receberam diagnósticos. As etiologias específicas mais comuns foram malária (21%), disenteria bacteriana (19%), dengue (6%), Mycobacterium tuberculosis (5%), infecções virais (4%). |
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Marselha, França (1999?2003) |
Febre em viajantes que retornaram de áreas tropicais: estudo prospectivo observacional de 613 hospitalizações em Marselha, França. (1999?2003) |
613 viajantes com >15 anos de idade que se apresentaram em menos de 6 meses após o retorno da viagem foram incluídos prospectivamente no estudo. |
Os diagnósticos específicos mais comuns foram malária (75%), dengue (2%), infecções transmitidas por alimentos (3,9%): gastrenterite, febre entérica, shigellose, hepatite A, hepatite E. Infecções no trato respiratório (3,4%), Legionnella, Mycoplasma. Quase 90% desses viajantes haviam retornado de viagem a países africanos. |
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Milão, Itália (1997?2001) |
Estudo prospectivo observacional de febre em viajantes que foram hospitalizados após o retorno de viagem e de migrantes de áreas tropicais. (1997?2001) |
147 viajantes que foram hospitalizados em menos de 6 meses após o retorno de viagem foram incluídos prospectivamente no estudo. |
147/2.074 (7%) dos viajantes foram hospitalizados por causa de febre. As etiologias mais comuns foram malária (48%), infecções virais (12%), hepatite A (9%). Os testes com produtividade mais elevada foram os esfregaços de sangue para malária e a reação em cadeia da polimerase. Um total de 61% dos viajantes retornou de viagem a países africanos. |
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*Os estudos com provável sobreposição foram excluídos.
FOO: febre de origem desconhecida; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; TB: tuberculose.
Da mesma forma, as informações sobre o uso de quimioprofilaxia da malária ou de outras medicações profiláticas contribuem para a determinação da probabilidade de incidência da doença.
O Quadro 3 apresenta as principais áreas das pesquisas de exposição em viajantes que retornaram de viagem.
Quadro 3
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PRINCIPAIS ÁREAS DAS PESQUISAS DE EXPOSIÇÃO EM VIAJANTES QUE RETORNARAM DE VIAGEM | |
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Perguntas gerais |
Data da viagem Destino da viagem Duração da viagem Acomodações Motivo da viagem |
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Perguntas específicas |
Atividades Alimentos/água Vetores Animais Água fresca Solo Sangue/líquidos corporais Reuniões de grupos |
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Proteção possível |
Estado de imunização Quimioprofilaxia contra malária Outras medicações profiláticas |
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Outras indicações possíveis |
Companhia de viagem ou contato com enfermidades |
Períodos de incubação
Cada infecção tem um período de incubação típico, que poderá ser curto ou longo. A integração das informações sobre tempo e local das exposições com o momento de início dos sintomas é extremamente importante para definir as prováveis infecções com base nas características biológicas do patógeno e sua distribuição geográfica. Essa integração é também uma ferramenta que permite que o médico descarte imediatamente quaisquer diagnósticos potenciais caso eles não sejam plausíveis com base nas propriedades biológicas do patógeno.
O conteúdo desta seção foi organizado por tipo de apresentação clínica, com forte ênfase sobre os históricos relevantes que os pacientes conseguiram fornecer.
Febre não diferenciada
Febre de início precoce
Malária
A febre não diferenciada febre sem indicações óbvias exige avaliação imediata. Isso é especialmente importante nos casos em que a pessoa tenha visitado áreas endêmicas de malária. Em uma análise da GeoSentinel sobre doenças tropicais agudas com risco potencial de vida em pessoas que retornaram de viagem, 91% delas tiveram febre, e o tempo mediano desde a viagem até a apresentação foi de 16 dias.35 Entre as 13 mortes, 10 foram devido à malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum.
De um modo geral, nesse estudo multicentro, 4,4% de 82.825 pessoas que retornaram de viagem com alguma enfermidade tinham doenças tropicais com risco potencial de vida. A malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum foi responsável por 76,9% dessas infecções. Outras infecções com grande risco de vida incluíram febre entérica (18,1%) e leptospirose (2,4%).
Houve também relatos de casos de riquetsioses com febres pontuais, febre hemorrágica causada pela dengue e síndrome do choque da dengue, febre tifo murina, febre tifo rural, febre recorrente, melioidose e tripanossomíase do leste africano. Dos 0,4% viajantes que morreram (entre todos os enfermos), a morte foi devido à malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum (n = 10), à melioidose (n = 2) e à dengue grave (n = 1).
O Quadro 4 mostra como obter históricos de exposição em pessoas febris que retornam de viagem.
Quadro 4
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COMO OBTER HISTÓRICOS DE EXPOSIÇÃO EM PESSOAS FEBRIS QUE RETORNAM DE VIAGEM
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Histórico da exposição |
Exemplos |
Infecções típicas/Patógenos a considerar |
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Informações gerais | ||
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Quando você viajou? |
Estação chuvosa |
Malária, dengue, chikungunya, encefalite japonesa, vírus do Nilo Ocidental e outras infecções transmitidas por mosquitos.
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Estação seca |
Doença meningocócica (Neisseria meningitidis)
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Qual foi o tempo da viagem?
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Estadia longa |
TB |
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Em que tipo de lugares você ficou? |
Casa local, construção rudimentar.
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Inúmeros patógenos, especialmente transmitidos por vetores e por roedores. |
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Que lugares você visitou? |
Áreas rurais |
Inúmeras doenças transmitidas por vetores e patógenos transmitidos por alimentos e água.
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Qual foi o motivo principal de sua viagem?
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Visitar amigos e parentes. |
Malária, febre entérica, TB. |
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Exposições específicas | ||
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O que você fez na viagem? |
Visita a parentes, pesquisa de campo, construção, safari, visita a favelas, ajuda clínica, turismo, participação em reuniões, dar aulas/participar de cursos.
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Os patógenos variam de acordo com as atividades. Os viajantes com atividades ao ar livre poderão se expor a carrapatos, mosquitos e outros vetores, assim como a infecções associadas (p. ex., malária, riquetsiose, leishmaniose), ao passo que os viajantes que mantêm contato próximo com os habitantes locais poderão se expor através do sangue, das secreções ou pelo contato direto (p. ex., HIV, hepatite B, meningococos, TB).
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Você comeu lacticínios não pasteurizados, como, por exemplo, queijo feito em casa?
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Lacticínios não pasteurizados. |
Brucella, outros, Listeria. |
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Você comeu alimentos crus ou mal cozidos?
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Carnes mal passadas |
Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli 0157, Toxoplasma, Trichinella. |
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Marisco mal cozido |
Hepatite A, Vibrios, Clonorchis, Paragonimus.
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Vegetais crus, agrião |
Fasciola
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Você foi picado por algum inseto, como picada de mosquito?
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Mosquitos |
Malária, diversos arbovírus, incluindo dengue, encefalite japonesa, vírus do Nilo Ocidental, febre do Vale do Rift. |
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Você foi picado por carrapatos ou pegou carona ou caminhou em gramas altas ou florestas?
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Carrapatos |
Rickettsia (em viajantes, o tipo mais comum é a Rickettsia africae), Babesia, Anaplasma, Ehrlichia, doença de Lyme, febre hemorrágica da Crimeia-Congo, encefalite transmitida por carrapatos. |
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Você observou a presença de pulgas ou de outros vetores, ou insetos, ou você esteve perto de animais que poderiam ter pulgas ou piolhos? |
Pulgas |
Rickettsia typhi (febre tifo endêmica), Yersinia pestis. |
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Piolhos |
Rickettsia prowazekii (febre tifo epidêmica), Borrelia (febre recorrente). | |
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Carrapatos |
Orientia tsutsugamushi (febre tifo rural) | |
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Mosquito pólvora |
Leishmania | |
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Moscas pretas |
Onchocerca volvulus | |
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Triatomíneos |
Tripanossomíase americana | |
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Moscas tsé-tsé |
Tripanossomíase africana.
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Você esteve em grandes aglomerações de pessoas? |
Partículas em suspensão no ar, condições de vida em ambientes superlotados.
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Influenza, sarampo, outras infecções respiratórias. |
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Você participou de perfurações, escavações ou construções?
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Solo, escavações |
Coccidioides immitis (coccidioidomicose), Histoplasma capsulatum (histoplasmose). |
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Você nadou, caminhou ou chapinhou em água fresca? |
Nadar em lagos, lagoas, rios, ribeirões. |
Schistosoma, Leptospira |
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CONTINUAÇÃO
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Histórico da exposição |
Exemplos |
Infecções típicas/patógenos a considerar | |
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Você esteve muito próximo de qualquer tipo de animal? Você recebeu mordidas, arranhões ou lambidas? |
Mordidas, exploração de cavernas naturais
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Raiva | |
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Manuseio de animais |
Brucella, antrax, Yersinia pestis, Coxiella burnetti, Francisella tularensis, Toxoplasma.
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Primatas |
Vírus símio B
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Roedores |
Yersinia pestis, hantavírus, febre de Lassa e outras febres hemorrágicas, febre da mordida do rato, Rickettsia typhi.
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Pássaros
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Chlamydophila psittaci, gripe aviária. | ||
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Você teve relações sexuais ou contato com sangue, líquidos corporais, secreções ou procedimentos que possam expor a esses materiais?
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Contato sexual; injeções, transfusões, procedimentos médicos, tatuagens, piercings, tratamento dentário, barba com navalha usada em um barbeiro. |
HIV agudo; hepatites A, B, C, D; CMV, EBV; sífilis; febres hemorrágicas virais. | |
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Histórico de imunização | |||
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Você fez imunizações de rotina, e elas foram atualizadas antes da viagem? |
Verificar a imunidade dessas vacinas de rotina. |
MMR, pólio, Td/Tdap, hepatite B, influenza, varíola.
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Recomendações específicas para a idade. |
HPV, herpes-zóster, infecções pneumocócicas.
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Recomendações para hospedeiros asplênicos. |
Haemophilus influenzae b, infecções meningocócicas, infecções pneumocócicas.
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Você recebeu imunizações para viagem? |
- |
Hepatite A, encefalite japonesa, pólio, raiva, febre tifo, febre amarela. | |
CMV: citomegalovírus; EBV: vírus de Epstein-Barr; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; HPV: papilomavírus humano; MMR: sarampo, caxumba, rubéola; TB: tuberculose; Td/Tdap: tétano-difteria/tétano-difteria-coqueluche.
Cabe enfatizar que a maior parte dessas infecções é passível de tratamento se elas forem reconhecidas logo no início do curso da doença e receberem tratamento adequado. Os pacientes com malária podem apresentar histórico de febres e/ou calafrios, mas podem ser afebris e com exame físico normal no momento da avaliação. Esse fato não poderá dissuadir o médico de considerar o diagnóstico de malária e de fazer uma avaliação imediata para essa condição.
Na maior parte dos estudos sobre febre em pessoas que retornaram de viagem a áreas tropicais, o diagnóstico mais comum e específico é de malária. A malária é também a doença tropical fatal mais comum.
Em um estudo realizado por Bottieau e colaboradores sobre febre após o retorno de viagens a regiões tropicais, a malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum foi responsável por 36% de todas as hospitalizações (entre 1.842 episódios febris), e foi a única doença tropical que causou mortes.16 Nesse estudo, cerca de um terço das febres adquiridas depois de viagens foi causado por infecções com distribuição cosmopolita.
Em 2011, nos EUA, ano em que ocorreu o número mais elevado de casos de malária em várias décadas, o parasita Plasmodium falsiparum foi identificado como a causa da doença em 49% dos casos.36 O Plasmodium vivax foi encontrado em 22%, e as espécies infectantes eram desconhecidas ou não foram documentadas em 23% de casos.
Entre os 871 pacientes de malária cujo motivo da viagem era desconhecido, 70% faziam VFRs. Outros estudos documentaram que os viajantes que visitam amigos e parentes podem ter maior probabilidade de serem diagnosticados com malária, em comparação com pessoas que fazem viagens de turismo.28
Muitas pessoas que nasceram em países em que a malária é endêmica acreditam que sejam imunes a esse tipo de infecção, e talvez deixem de fazer quimioprofilaxia ao visitarem os países de origem. Embora tenham menor probabilidade de morrer como consequência da malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum, essas pessoas não são imunes à doença e devem fazer quimioprofilaxia para viagens a regiões onde a malária é endêmica.
Um estudo envolvendo 184 casos fatais de malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum que foi realizado no Reino Unido chegou à conclusão que a relação entre casos e fatalidades é mais elevada em turistas (2,4%) do que em pessoas que nasceram nos países onde a malária é endêmica (a relação entre casos e fatalidades foi de 0,4%). Cabe observar que a relação mais elevada entre casos e fatalidades (4,6%) ocorreu em pessoas com idade igual ou superior a 65 anos.37
De acordo com os dados de vigilância sobre a malária do CDC, o início dos sintomas de 80% dos casos da doença causada pelo parasita Plasmodium falsiparum ocorreu no período de 0 a 29 dias após a chegada aos EUA (em 15,2% dos casos, o início dos sintomas ocorreu antes da chegada aos EUA). Apenas 5% das infecções causadas pelo parasita Plasmodium falsiparum se tornaram sintomáticas dentro de 30 dias ou mais após o retorno, e raramente depois de 1 ano.
Por outro lado, quase a metade dos pacientes com infecções causadas pelo parasita Plasmodium vivax apresenta sintomas dentro do período de 1 mês ou mais após o retorno de uma viagem. De maneira geral, dos 1.082 casos de malária que ingressaram nos EUA em 2011, com espécies identificadas e momento conhecido de chegada ao país e momento de início dos sintomas, apenas 0,6% de pacientes se tornou sintomático mais de 1 ano após o retorno de viagem.
Entre os pacientes acometidos por malária causada pelo parasita Plasmodium vivax, 14,1% se tornaram sintomáticos 6 meses ou mais após o retorno de viagem.
Um estudo realizado na Europa envolvendo 98 casos de malária que não havia sido causada pelo parasita Plasmodium falsiparum concluiu que o período entre o retorno de viagem e o início dos sintomas foi superior a 3 meses em 40% dos casos.38 De um modo geral, a densidade parasitária foi baixa (<500µL), principalmente com o parasita Plasmodium ovale, fato que transformou o diagnóstico em um grande desafio.
O destino mais associado à infecção causada pelo parasita Plasmodium falsiparum, em que a malária provavelmente seja fatal, é a região da África subsaariana. Nos EUA, no ano de 2011, 67,4% dos casos de malária foram adquiridos na África.36 Um relatório recente elaborado por Mendelson e colaboradores mostrou claramente a heterogeneidade da contração de enfermidades associadas a viagens por regiões dentro do território africano.39
Entre os viajantes com alguma enfermidade febril, somente 2% dos que retornaram de viagem ao sul da África tiveram malária, em comparação com 69 e 67%, respectivamente, daqueles que retornaram de viagem da África Ocidental e Central. As descobertas clínicas associadas à malária incluem aumento no volume do baço, trombocitopenia (contagem de plaquetas <150x103/µL), febres não localizadas e nível elevado de bilirrubina (bilirrubina total =1,3mg/dL).40
O Quadro 5 apresenta o efeito protetor estimado da vacinação prévia.
Quadro 5
|
EFEITO PROTETOR ESTIMADO DA VACINAÇÃO PRÉVIA*
| ||||
|
Vacina |
Faixa estimada de proteção (depois de séries completas, se aplicável) |
Duração estimada de proteção (depois de séries completas, se aplicável) |
Falha da vacina |
Comentários, em especial, para pessoas suscetíveis ou com destino da viagem |
|
Cólera (vacina oral de subunidades de células B inteiras mortas, Dukoral) |
78?86% de eficácia em Bangladesh, Peru, Moçambique (queda para 67% no segundo ano); declínio rápido para 21% em crianças com 2 a 6 anos de idade, a partir de 6 meses (proteção de 60% contra ETEC por 3 meses).131-134
|
4?6 meses a 2 anos131-133 |
Há que foram casos documentados em testes clínicos. |
Esta vacina não está disponível nos EUA; surtos recentes ocorreram no Haiti, na República Dominicana e em Cuba, e infectaram viajantes. |
|
Hepatite A |
90?100% de soroconversão depois de 1 dose;135 94?199% de eficácia.136,137
|
>17 anos, provavelmente a vida toda.138,139 |
Apenas alguns casos raros de falha da vacina foram documentados. |
Amplamente distribuído, especialmente em países de baixa renda. |
|
Encefalite japonesa (Ixiaro, derivado de células Vero desativadas) |
95?100% de soroproteção com base no substituto sorológico em PRNT50 >10 (cai para 83% em 6 meses, para 58% em 12 meses).140 |
1?2 anos |
Não há nenhuma documentação de falhas conhecidas. |
A Ásia é a região de maior risco, principalmente nos casos de viajantes que visitam amigos e parentes ou permanecem um período de tempo significativo em áreas rurais.
|
|
Raiva |
100% soropositiva depois de 3 doses de vacinas à base de culturas celulares aplicadas durante 21 ou 28 dias como profilaxia de pré-exposição.141 |
Ideal para a vida toda (são necessárias 2 doses de vacina após possíveis exposições a animais transmissores de raiva) |
5% de mortalidade em animais que receberam “vírus padrão de desafio” por via intracraniana; a estimativa de falha variou de 1/12.000 (países em desenvolvimento) a 1/80.000 (países desenvolvidos).
|
Considerar a aplicação de vacina contra pré-exposição em pessoas com exposição a animais, sobretudo em viagens para áreas remotas. |
|
Encefalite transmitida por carrapatos (FSME) |
Taxa de proteção de 96?99% na Austrália;142 soroconversão de 98% depois de 3 doses (soroproteção definida como teste de neutralização >1:10)143
|
3?5 anos depois das séries primárias; até 10 anos depois de uma única dose de reforço.144 |
Ocorreram poucos casos de falha da vacina. |
Esta vacina não está disponível nos EUA; as áreas de risco são Europa até os limites orientais da Rússia e Nordeste da China. |
|
Polissacarídeo tifoide (ViCPS) |
Eficácia de 64?72% nas populações locais do Nepal e da África do Sul.145,146 |
2 anos147 |
Ocorreram casos de falha da vacina. |
As viagens ao subcontinente indiano têm risco particularmente elevado.
|
|
Tifoide viva atenuada (Ty21a) |
78% (3 doses na forma líquida da vacina) no Chile.148 |
5 anos149 |
Ocorreram casos de falha da vacina. |
As viagens ao subcontinente indiano têm risco particularmente elevado.
|
|
Febre amarela (YF) |
94% de soroconversão em estudos de campo no Brasil;150 diversos testes comprovaram o desenvolvimento de anticorpos neutralizadores em >90% de indivíduos. Estima-se que a eficácia da vacina seja de 85% com base na YF epidêmica na Nigéria em 1986.130 |
O certificado internacional de vacinação, atualmente, tem validade de 10 anos. Muitos países exigem prova de vacinação para entrada de viajantes. Um grupo de especialistas reunidos pela OMS concluiu que a vacina dá proteção para toda a vida na maior parte dos indivíduos.151 Foi aprovado um aditamento à IHR que entrou em vigor a partir de junho de 2016. |
Raros casos de YF em indivíduos vacinados foram documentados. |
As áreas de risco são África subsaariana, África Central e América do Sul. |
*Procurar a publicação para obter informações mais detalhadas sobre vacinas e vacinação.
ETEC: Escherichia coli enterotoxigênica; FSME: meningoencefalite de Frühsommer; IHR: International Health Regulations; OMS: Organização Mundial da Saúde; PRNT50: titulação sérica exigida para reduzir placas virais em 50%; ViCPS: vacina de polissacarídeo capsular Vi.
Em um estudo realizado na Austrália, Cooper e colaboradores descobriram que a proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein [CRP]) gerou informações importantes em pacientes com malária, dengue ou febre entérica.41 Em suas séries, 89% das pessoas que haviam retornado de viagem com malária tinham níveis elevados de CRP, assim como 98% de indivíduos com febre entérica. A combinação de níveis normais de CRP e contagem baixa de leucócitos ou de plaquetas sugeria a presença de dengue ao invés de malária ou de febre entérica.
É possível que a quimioprofilaxia para malária diminua a probabilidade de incidência de infecção pela doença (ou retarde o início dos sintomas), embora nenhum regime seja 100% eficaz. Muitos viajantes tomam o medicamento errado ou a dose errada, ou interrompem o uso do medicamento antes de completar o curso recomendado.
Medicamentos abaixo do padrão e falsificados são comercializados em muitas áreas e poderão ser usados por viajantes menos avisados.42 Está, também, suficientemente claro que os regimes padrões não eliminam os hipnozoítos do estágio hepático responsáveis pela recorrência da malária, Plasmodium vivax e Plasmodium ovale,43 de modo que a malária ainda pode se desenvolver, mesmo com a quimioprofilaxia prescrita.
A Figura 1 mostra os diagnósticos e as faixas de períodos de incubação mais comuns expressos em dias.
GFM: grupo de febre maculosa.
Figura - Diagnósticos e faixas de períodos de incubação mais comuns expressos em dias (0 = dia da exposição).1
DÍSTICOS DA FIGURA 1
|
Incubation period, days |
= |
Período de incubação (em dias)
|
|
Lymphatic filariasis |
= |
Filaríase linfática
|
|
Hepatitis B |
= |
Hepatite B
|
|
Tuberculosis, primary |
= |
Tuberculose primária
|
|
Amebic liver abscesses |
= |
Abscessos hepáticos amebianos
|
|
Schistosomiase, acute |
= |
Esquistossomose aguda
|
|
Hepatitis E |
= |
Hepatite E
|
|
Hepatitis A |
= |
Hepatite A
|
|
Visceral leishmaniasis |
= |
Leishmaniose visceral
|
|
Acute HIV |
= |
HIV agudo
|
|
Rabies |
= |
Raiva
|
|
Coccidioidomycosis, acute |
= |
Coccidioidomicose aguda
|
|
Rickettisioses, SFG |
= |
Riquetsioses, GFM
|
|
Scrub typhus |
= |
Tifo rural
|
|
Malaria |
= |
Malária
|
|
Angiostrongyliasis, eosinophilic meningitis
|
= |
Angiostrongilíase, meningite eosinofílica |
|
East African trypanosomiasis |
= |
Tripanossomíase do Leste Africano
|
|
Poliomyelitis |
= |
Poliomielite
|
|
Histoplasmosis, acute |
= |
Histoplasmose aguda
|
|
Enteric fever |
= |
Febre entérica
|
|
Dengue |
= |
Dengue
|
|
Q fever |
= |
Febre Q
|
|
Legionellosis |
= |
Legionelose
|
|
Viral hemorrhagic fever |
= |
Febre hemorrágica viral
|
|
Leptospirosis |
= |
Leptospirose
|
|
Inluenza |
= |
Influenza
|
|
Arboviral encephlitis |
= |
Encefalite arboviral
|
|
Campylobacteriosis, salmonellosis, shigellosis |
= |
Campilobacteriose, salmonelose, shigelose
|
|
Diseases |
= |
Doenças
|
|
Incubation period and common period of presentation |
= |
Período de incubação e período comum de apresentação
|
Além das quatro espécies de parasitas protozoários que tradicionalmente são considerados causas de malária humana (Plasmodium falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae), uma espécie zoonoica, Plasmodium knowlesi, surgiu como causa de malária em seres humanos no Sudeste Asiático.44
Trata-se de uma espécie de malária que acomete símios e que infecta naturalmente os macacos (de caudas longas e de caudas curtas), e normalmente é transmitida por mosquitos do grupo Anopheles leucosphyrus que habitam as florestas. A espécie Plasmodium knowlesi produz um ciclo de replicação cotidiana, tendo sido associado à parasitemia muito alta, e pode causar infecções graves e fatais.
A aparência microscópica desse parasita inclui formas anelares que se assemelham à forma da espécie Plasmodium falsiparum e formas de banda que se assemelham à forma da espécie Plasmodium malariae, criando alguma confusão na classificação das espécies. Recentemente, verificou-se que a espécie Plasmodium knowlesi é comum em muitas regiões da Malásia, e sua disseminação foi confirmada no Sudeste Asiático. Existem relatos de inúmeros casos em pessoas que retornaram de viagem a países não endêmicos.44-46
O Quadro 6 apresenta infecções comuns depois de viagens de acordo com o período de incubação.4
Quadro 6
|
INFECÇÕES COMUNS DEPOIS DE VIAGENS DE ACORDO COM O PERÍODO DE INCUBAÇÃO
| ||
|
Doença |
Período de incubação usual (faixa)
|
Distribuição |
|
Incubação <14 dias
| ||
|
Chikungunya |
2?4 dias (1?14 dias) |
Regiões tropicais e subtropicais.
|
|
Dengue |
4?8 dias (3?14 dias) |
Regiões tropicais e subtropicais.
|
|
Encefalite arboviral (encefalite japonesa, encefalite transmitida por carrapatos, vírus do Oeste do Nilo, entre outros)
|
3?14 dias (1?20 dias) |
Os agentes específicos variam conforme a região. |
|
Febre entérica (febre tifoide e febre paratifoide)
|
7?18 dias (3?60 dias) |
Em especial, no subcontinente indiano. |
|
HIV agudo |
10?28 dias (18 dias a 6 semanas)
|
Em todo o mundo. |
|
Influenza |
1?3 dias |
Em todo o mundo; poderá também ser contraída nas viagens em trânsito.
|
|
Legionelose |
5?6 dias (2?10 dias) |
Generalizada.
|
|
Leptospirose |
7?12 dias (2?26 dias)
|
Generalizada; mais comum em regiões tropicais.
|
|
Malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum
|
6?30 dias (de semanas a anos)
|
Regiões tropicais e subtropicais.
|
|
Malária causada pelo parasita Plasmodium vivax |
6?30 dias (em geral, mais de 1 mês)
|
Generalizada nas regiões tropicais e subtropicais.
|
|
Riquetsiose causada por febre maculosa
|
Poucos dias a 2?3 semanas
|
As espécies causativas variam conforme a região.
|
|
Incubação em 14 dias a 6 semanas
| ||
|
Febre entérica, leptospirose, malária. |
Ver os períodos de incubação para doenças relevantes.
|
Ver a distribuição de doenças relevantes. |
|
Abscesso hepático amebiano |
De semanas a meses. |
A incidência é mais comum nos países em desenvolvimento.
|
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Hepatite A |
20?30 dias (15?50 dias)
|
A incidência é mais comum nos países em desenvolvimento.
|
|
Hepatite E |
26?42 dias (2?9 semanas)
|
Generalizada
|
|
Esquistossomose aguda (síndrome de Katayama)
|
4?8 semanas |
Mais comum na região da África subsaariana. |
|
Incubação >6 semanas
| ||
|
Febre entérica, leptospirose, malária. |
Ver os períodos de incubação para doenças relevantes.
|
Ver a distribuição de doenças relevantes. |
|
Abscesso hepático amebiano, hepatite B hepatite E, malária. |
Ver os períodos de incubação para doenças relevantes.
|
Ver a distribuição de doenças relevantes. |
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Leishmaniose visceral |
2?10 meses (10 dias a anos) |
Ásia, África, América Latina, sul da Europa e Oriente Médio.
|
|
TB |
Primária, semanas; reativação, anos. |
Distribuição global; as taxas e os níveis de resistência variam amplamente.
|
TB: tuberculose.
Diagnóstico. O exame completo de malária precisa de um histórico cuidadoso, incluindo, principalmente:
itinerário detalhado, duração da viagem, acomodações e atividades, para determinar com precisão a exposição à malária;
extensão das picadas de mosquitos;
uso de quimioprofilaxia apropriada durante as viagens;
enfermidades que ocorrem durante as viagens;
consistência do período de incubação depois de possíveis exposições;
viagens anteriores que possam ter exposto os viajantes à malária;
condições de saúde subjacentes, como gravidez, por exemplo, que possam predispor as pessoas à malária grave ou que exijam considerações especiais.
O Quadro 7 apresenta os princípios orientadores para tratamento de pacientes febris que retornam de viagens a regiões tropicais.
Quadro 7
|
PRINCÍPIOS ORIENTADORES PARA TRATAMENTO DE PACIENTES FEBRIS QUE RETORNAM DE VIAGENS A REGIÕES TROPICAIS
|
|
A febre após o retorno de um indivíduo pode não estar relacionada às exposições durante a viagem. A enfermidade febril poderá resultar de exposições que ocorreram em outras viagens (esquecidas). As infecções graves e com risco de vida relacionadas a viagens muito provavelmente se manifestam dentro do período de 1 mês após o retorno de uma viagem. A malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum ainda é a doença tropical mais comum que causa a morte de viajantes, embora possa ser evitada. A malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum pode se tornar rapidamente fatal. O histórico de febre deve ser levado bastante a sério mesmo nas situações em que os pacientes não estão febris no momento da avaliação. As exposições relacionadas a viagens poderão ocorrer quando o viajante estiver em trânsito (e em navios de passageiros). Os pacientes deverão ser examinados novamente se não houver indícios óbvios no primeiro exame. Recomenda-se manter o foco em infecções que precisam de tratamento específico e nas infecções transmissíveis; considerar as implicações na saúde pública desde o início da avaliação. A febre em pessoas que retornam de viagem pode ser causada por infecções cosmopolitas comuns, que não poderão ser ignoradas na busca por infecções exóticas. |
A avaliação laboratorial imediata é imprescindível nas situações em que o histórico indicar que o paciente tenha feito viagens a regiões onde a malária seja endêmica. A análise microscópica de esfregaços de sangue periférico (esfregaços finos e espessos) coloridos com Giemsa é o diagnóstico padrão de malária, porém exige um trabalho intensivo, tem baixa sensibilidade (<75 a 90%) e sua leitura está repleta de imprecisões.
Muitos laboratórios norte-americanos não possuem equipes altamente especializadas na identificação dos parasitas da malária. É possível que os parasitas dos esfregaços de sangue passem despercebidos e as espécies sejam mal interpretadas.
Nos dias atuais, nos países desenvolvidos, o diagnóstico molecular com reação em cadeia da polimerase (em inglês, polymerase chain reaction [PCR]), que consegue detectar os ácidos nucleicos dos parasitas, é mais preciso para determinar as espécies, embora, de um modo geral, os resultados não estejam disponíveis por muitos dias; consequentemente, não é útil para fazer o diagnóstico de malária em pacientes gravemente enfermos. Recentemente, foram desenvolvidos testes diagnósticos mais rápidos para dar suporte ao diagnóstico de malária em pacientes gravemente enfermos.
A técnica dos testes diagnósticos mais rápidos consegue detectar antígenos em 5 a 15µL de sangue por ensaio imunocromatográfico com anticorpos monoclonais direcionados contra o antígeno parasitário alvo, que é impregnado em uma fita de teste.47 Alguns testes diagnósticos mais rápidos conseguem detectar uma combinação desses antígenos.
A Figura 2 mostra os diagnósticos específicos mais importantes em pessoas febris que retornam de viagem por região geográfica.
HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; GFM: grupo de febre maculosa; TB: tuberculose.
Figura 2 - Diagnósticos específicos mais importantes em pessoas febris que retornam de viagem por região geográfica. A) Mapa com dados sobre febre da GeoSentinel, diagnósticos específicos mais importantes para cada região.7 B) Etiologias específicas mais comuns de febre observadas em sites da GeoSentinel em viajantes que retornaram de cada região das Nações Unidas na África.39
Fonte: GeoSentinel Surveillance Network.
DÍSTICOS DA FIGURA 2
|
Acute HIV Hepatitis A Nonpulmonary TB Measles Q fever |
= |
HIV agudo Hepatite A TB não pulmonar Sarampo Febre Q
|
|
Dengue Nonpulmonary TB Hepatitis E Hepatitis A Enteric fever Rickettsia, SFG |
= |
Dengue TB não pulmonar Hepatite E Hepatite A Febre entérica Rickettsia, GFM
|
|
Hepatitis A P. falciparum Acute brucellosis Enteric fever Dengue Q fever |
= |
Hepatite A P. falciparum Brucelose aguda Febre entérica Dengue Febre Q
|
|
Dengue P. vivax Enteric fever P. falciparum Hepatitis A
|
= |
Dengue P. vivax Febre entérica P. falciparum Hepatite A
|
|
P. falciparum Rickettsia, SFG Dengue P. vivax Enteric fever
|
= |
P. falciparum Rickettsia, GFM Dengue P. vivax Febre entérica
|
|
Enteric fever Dengue P. vivax Chikungunya Extrapulmonary TB
|
= |
Febre entérica Dengue P. vivax Chikungunya TB extrapulmonar
|
|
Dengue P. falciparum P. vivax Chikungunya Enteric fever Leptospirosis |
= |
Dengue P. falciparum P. vivax Chikungunya Febre entérica Leptospirose
|
|
P. vivax Dengue P. falciparum Ross River vírus Hepatitis A
|
= |
P. vivax Dengue P. falciparum Vírus do Rio de Ross Hepatite A
|
|
Regions |
= |
Regiões
|
|
Europe Middle East/North Africa Northeast Asia Souteast Asia |
= |
Europa Oriente Médio/Norte da África Nordeste Asiático Sudeste Asiático
|
|
South-Central Asia Australia, New Zealand, Oceania Sub Saharan Africa Latin America/Caribean |
= |
Região Sul e Central da Ásia Austrália, Nova Zelândia, Oceania África subsaariana América Latina/Caribe
|
DÍSTICOS DA FIGURA 2 (Cont)
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Hepatitis A Campylobacter Tuberculosis |
= |
Hepatite A Campylobacter Tuberculose
|
|
P. falciparum Enteric fever Dengue
|
= |
P. falciparum Febre entérica Dengue |
|
P. falciparum Enteric fever Dengue
|
= |
P. falciparum Febre entérica Dengue |
|
P. falciparum Dengue Tuberculosis P. vivax Enteric fever
|
= |
P. falciparum Dengue Tuberculose P. vivax Febre entérica
|
|
Rickettsia, SFG |
|
Rickettsia, GFM
|
|
Regions |
= |
Regiões
|
|
West Africa North Africa Central Africa |
= |
África Ocidental Norte da África África Central
|
|
South Africa East Africa |
= |
Sul da África África Oriental
|
Nos EUA, o BinaxNow é o único teste diagnóstico rápido (em inglês, rapid diagnostic test [RDT]) aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) que consegue detectar a proteína II rica em histidina (em inglês, histidine-rich protein II [HRP-2]) da espécie Plasmodium falsiparum e a enzima aldolase pan-específica.
Estudos realizados na Europa sobre o BinaxNow RDT em pessoas que retornaram febris de viagem encontraram uma sensibilidade de 94 a 96% para Plasmodium falsiparum e de 58 a 91% para infecções que não haviam sido causadas pela espécie Plasmodium falsiparum; a especificidade do RDT variou de 93 a 99%.49-52
Um estudo prospectivo realizado nos EUA no período de 2003 a 2006 comparou esfregaços e RDTs e, ao ser confirmado por reação em cadeia da polimerase, concluiu que o RDT tem um valor preditivo negativo superior de 99,6%, em comparação com 98,2% para o esfregaço de sangue.
No caso da espécie Plasmodium falsiparum, o RDT apresentou uma sensibilidade de 100% versus 88% do esfregaço de sangue. Nos casos que não haviam sido causados pela espécie Plasmodium falsiparum, o RDT detectou 86% de infecções em comparação com 76% das que haviam sido detectadas por microscopia.53
A principal vantagem do RDT é a disponibilização dos resultados dentro de 15 a 20 minutos. As principais limitações são baixa sensibilidade e especificidade para as espécies Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium knowlesi; incapacidade para determinar a carga parasitária e incapacidade para monitorar a resposta ou o recrudescimento ao tratamento, tendo em vista que o antígeno permanece no sangue por até 30 dias.
Tratamento e prevenção. O tratamento de malária depende do local de exposição, da espécie de malária, da resistência parasitária e da gravidade clínica. Nas situações em que a infecção tenha sido adquirida em áreas resistentes à cloroquina, são indicados os medicamentos arteméter + lumefantrina ou atovaquona + proguanilo. Outras opções incluem a combinação de quinina + doxiciclina.
Nos casos de malária grave, as opções de tratamento incluem administração intravenosa de artesunato, disponível nos EUA apenas através do CDC por meio de um protocolo investigativo de um novo medicamento (em inglês, investigational new drug [IND]), o gluconato de quinidina.
Levando-se em conta que as espécies Plasmodium vivax e Plasmodium ovale possuem hipnozoítos, recomenda-se o tratamento com primaquina para a cura radical. Antes da administração de primaquina, é necessário verificar se os níveis de glicose-6-fosfato-desidrogenase (em inglês, glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD]) são normais.
A primaquina deve ser adicionada para se sobrepor ao regime de tratamento. A espécie Plasmodium vivax adquirida em Papua Nova Guiné deve ser tratada com algum regime recomendado para infecções por Plasmodium vivax resistente à cloroquina por causa da alta taxa resistência desse organismo a esse tipo de medicamento.
A prevenção de malária em viajantes inclui uma combinação de quimioprofilaxia e medidas de proteção pessoal. As orientações aos viajantes para evitar picadas de mosquitos transmissores de malária são as seguintes:
evitar atividades ao ar livre do anoitecer ao amanhecer;
usar acomodações bem protegidas com telas;
usar camisas com mangas compridas e calças compridas durante os períodos de risco;
dormir sob uma rede contra mosquitos (preferencialmente, redes tratadas com inseticida);
aplicar repelente na pele exposta;
tratar as roupas com inseticida.
Resumindo, a maior parte dos casos de malária causada pela espécie Plasmodium falsiparum (95%), em geral, inicia durante as viagens ou dentro de 30 dias após o retorno, ao passo que a metade dos casos de malária causada pela espécie Plasmodium vivax se manifesta em mais de 30 dias após o retorno de uma viagem.36
Embora a malária causada pela espécie Plasmodium vivax também possa ser grave, é provável que a forma de malária do tipo falsiparum tenha progressão mais rápida, causando a morte de indivíduos não imunes. A avaliação e o tratamento devem ser rápidos.
Febre da dengue
A febre da dengue, atualmente a causa mais comum de febre não diferenciada que acomete viajantes que tenham visitado o Sudeste Asiático e a América Latina,7 tem períodos de incubação relativamente curtos, com uma mediana de 5,6 dias (faixa de 3 a 14 dias).54
Estima-se que, em 75% dos casos, os sintomas iniciam em 7,1 dias, embora o período mais curto de incubação nos casos de malária causada pela bactéria Plasmodium falsiparum seja de, aproximadamente, 7 dias, de modo que, nas pessoas que desenvolverem febre em 3 a 4 dias depois de chegar a alguma área tropical, pode ser um tipo de febre causado pela dengue, e não pela malária.
Se alguma pessoa desenvolver febre pela primeira vez em mais de 14 dias após deixar as regiões onde a dengue seja endêmica, significa que a febre não foi causada pelo vírus da dengue. Em muitas situações, o conhecimento dos períodos de incubação pode estreitar o diagnóstico diferencial; entretanto, há muitas sobreposições; logo, muitas infecções como, por exemplo, a malária poderão se manifestar em um longo período de tempo.
O Quadro 8 apresenta as descobertas clínicas comuns e infecções associadas, e o Quadro 9, os diagnósticos importantes que não poderão ser ignorados nos casos de febre.
Quadro 8
|
DESCOBERTAS CLÍNICAS COMUNS E INFECÇÕES ASSOCIADAS4
| |
|
Descobertas clínicas comuns |
Infecções a serem consideradas depois de viagens a regiões tropicais
|
|
Febre e erupções cutâneas |
Dengue, chikungunya, infecções riquetsianas, febre entérica (as lesões cutâneas são esparsas ou inexistentes), HIV agudo, sarampo.
|
|
Febre e dor abdominal |
Febre entérica, abscesso hepático amebiano.
|
|
Febre não diferenciada e contagem normal ou baixa de leucócitos
|
Dengue, malária, infecções riquetsianas, febre entérica, chikungunya. |
|
Febre e hemorragia |
Febres hemorrágicas virais (dengue e outros tipos de febre), meningococcemia, leptospirose, infecções riquetsianas.
|
|
Febre e eosinofilia |
Esquistossomose aguda, reação de hipersensibilidade a medicamentos, fasciolíase e outras infecções parasitárias (raras).
|
|
Febre e infiltrados pulmonares |
Patógenos bacterianos e virais comuns, legionelose, esquistossomose aguda, febre Q, TB.
|
|
Febre e estado mental alterado |
Malária cerebral, meningoencefalite viral ou bacteriana, tripanossomíase africana.
|
|
Síndrome da mononucleose |
Vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, HIV agudo.
|
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Febre que persiste por mais de 2 semanas |
Malária, febre entérica, vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, HIV agudo, brucelose, febre Q, TB, leishmaniose visceral (rara).
|
|
Febre com início em mais de 2 a 6 semanas após o retorno de viagem
|
Malária causada pela bactéria Plasmodium vivax, hepatite aguda (B, C ou E), TB, abscesso hepático amebiano.
|
TB: tuberculose.
Quadro 9
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DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES EM CASO DE FEBRE*†
| |
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Diagnóstico? |
Distribuição |
|
Abscesso hepático amebiano |
Em todo o mundo
|
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Bartonelose |
Em todo o mundo
|
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Febre entérica |
Sul da Ásia, Sudeste Asiático, África, América Central, América do Sul
|
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Doença dos legionários |
Em todo o mundo
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Leptospirose |
Em todo o mundo, com prevalência mais alta em climas quentes
|
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Malária |
África, Oceania, Sul da Ásia, Sudeste Asiático, América Central, América do Sul
|
|
Melioidose |
Sudeste Asiático, Oceania, África; infecções esporádicas no Hemisfério Ocidental
|
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Meningite meningocócica ou sepse |
Em todo o mundo
|
|
Peste |
Focos em todo o mundo
|
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Febre recorrente, febre transmitida por piolhos
|
África subsaariana |
|
Febre recorrente, febre transmitida por carrapatos
|
Em todo o mundo, em áreas discretas
|
|
Inflamações riquetsianas, incluindo riquetsioses do GFM e febre tifo
|
Em todo o mundo, envolvendo espécies diferentes
|
|
Sepse estafilocócica e estreptocócica |
Em todo o mundo
|
|
Tripanossomose do Leste da África |
Leste da África
|
|
TB (miliar; meningítica) |
Em todo o mundo
|
|
Tularemia |
Em todo o mundo
|
|
Febres hemorrágicas virais |
Diversas etiologias com distribuição específica |
GFM: grupo de febre maculosa; TB: tuberculose.
*A lista de doença está em ordem alfabética.
† Pode ser fatal e tratável com intervenções específicas e/ou o diagnóstico é crítico por causa das implicações na saúde pública e no controle de infecções.
? Terapia específica disponível para todos os diagnósticos, exceto para algumas febres hemorrágicas virais.
A febre da dengue é causada por um flavivírus transmitido por mosquitos, e estima-se que cause, anualmente, 96 milhões de infecções sintomáticas.55 Os seres humanos são infectados por quatro sorotipos principais (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4). Nos dias atuais, o principal vetor do mosquito, Aedes aegypti, é responsável por infecções na maior parte das regiões tropicais e subtropicais em todo o mundo.
A distribuição de outro vetor competente, o Aedes albopictus, se estende por áreas de clima temperado. Considerando que o Aedes aegypti se adapta facilmente ao ambiente urbano contemporâneo, a transmissão da dengue poderá ocorrer em cidades, sendo que a maioria das pessoas que viaja para as regiões tropicais corre grande risco de exposição.
A infecção com um sorotipo fornece imunidade por toda a vida para tal sorotipo, embora a imunidade a outros sorotipos seja apenas temporária. Alguns estudos mostraram que a infecção com outro sorotipo está associada, sob o ponto de vista epidemiológico, ao aumento no risco de febre grave e complicada causada pelo mosquito da dengue, ainda que as primeiras infecções não sejam tão graves. Muitos outros fatores foram associados à doença grave, incluindo idade, genética do hospedeiro, cepa específica do vírus e sequência na ocorrência das infecções, entre outros.56
De acordo com dados da GeoSentinel, depois da malária, a dengue é a causa específica mais comum de febre. Os principais países de exposição são Tailândia, Indonésia, Índia e Brasil.7 Entre as pessoas que nasceram ou tenham passado mais de 1 ano em países onde a dengue é endêmica, as evidências sorológicas de infecções anteriores são comuns, mesmo naquelas que não tenham consciência de que tenham sido infectadas.
Um estudo envolvendo 600 viajantes, na área de Boston, que nasceram ou que tenham passado mais de 2 anos em países onde a dengue é endêmica, descobriu que 19% tinham anticorpos imunoglobulina C (IgC) anti-DENV1 através do enzimaimunoensaio (em inglês, enzyme-linked immunosorbent assay [Elisa]); 12% tinham anticorpos da dengue por meio do ensaio de redução na neutralização de placas.57 Cerca de 85% dos indivíduos com anticorpos desconheciam um histórico anterior de infecção pela dengue.
Diagnóstico. A dengue inicial com febre alta é acompanhada de cefaleia, mialgia e vômito. A presença de erupções cutâneas maculares transitórias semelhantes às queimaduras solares é comum. Os pacientes poderão ter petéquias e muita facilidade para contusões. O fígado pode ser palpável no exame. As descobertas laboratoriais típicas são leucopenia e trombocitopenia.
O nível de enzimas hepáticas pode ser elevado. Em uma revisão sistemática de pacientes com dengue (em áreas endêmicas) ou outras enfermidades febris, os indivíduos com dengue tinham contagens mais baixas de plaquetas, leucócitos e neutrófilos, e frequência mais alta de petéquias em comparação com os pacientes com outras causas de febre.58
A maior parte dos pacientes permanece febril por 3 a 7 dias e se recupera espontaneamente sem nenhum tipo de complicação. Os testes confirmatórios incluem reação em cadeia da polimerase e antígenos NS1 (não estava disponível nos EUA por ocasião da redação deste artigo) durante os primeiros dias da enfermidade, sorologia pareada nas fases aguda e de convalescença da doença, e estudos de neutralização da redução de placas.
No momento de defervescência, um pequeno percentual de pacientes, sobretudo os infectados com um segundo sorotipo de dengue, desenvolve a síndrome do vazamento vascular sistêmico.56 Esses indivíduos se apresentam com aumento na hemoconcentração, hipoproteinemia, efusões pleurais e ascite. As complicações hemorrágicas são comuns durante o período crítico entre o quarto e o sétimo dia de enfermidade.
A OMS define dengue grave como aquela que se caracteriza por vazamento de plasma, resultando em choque e/ou acúmulo de líquidos, podendo produzir desconforto respiratório, hemorragia grave e problemas funcionais nos órgãos.59
Tratamento e prevenção. Tipicamente, o gerenciamento envolve observação rigorosa e uso criterioso de líquidos parenterais. Embora muitas intervenções, incluindo esteroides e medicações antivirais, tenham sido estudadas, nenhuma delas apresentou evidências de benefícios. A atenção meticulosa aos líquidos ainda é o grande pilar da terapia nos casos de dengue grave e complicada.
A mortalidade em pacientes com dengue grave e complicada é inferior a 1% nas situações em que o tratamento é realizado por unidades clínicas com experiência nos cuidados de pacientes com esse tipo de infecção. Embora não exista nenhum agente específico para tratar a febre da dengue, os cuidados administrados por profissionais experientes poderão salvar muitas vidas. Os esteroides não têm muita utilidade.
O Quadro 10 apresenta uma lista dos antígenos da malária.47,48
Quadro 10
|
ANTÍGENOS DA MALÁRIA |
|
HRP-2 de Plasmodium falciparum, que pode ser específica para os parasitas Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax.
LDH de Plasmodium, que pode ser específica para os parasitas Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax ou pan-específica.
Aldolase de Plasmodium, que é pan-específica.
|
HRP-2: proteína II rica em histidina; LDH: lactato desidrogenase.
Há uma grande sobreposição das distribuições geográficas da dengue e da malária, de modo que é imprescindível que os médicos façam a distinção entre esses dois tipos de infecção.60 Sugestões úteis poderão ser oferecidas no momento inicial da doença (dengue de 14 dias ou menos; tempo mediano de incubação de 5,6 dias); presença de erupções cutâneas (dengue); aumento no volume do baço (malária); e manifestações hemorrágicas (dengue).
Recomenda-se, também, fazer testes diagnósticos específicos. A disponibilidade rápida dos resultados varia de acordo com o ambiente médico. Nas situações em que os testes diagnósticos específicos não estiverem disponíveis com a rapidez necessária, os resultados dos testes para PCR e bilirrubina poderão ser extremamente úteis.
Em um estudo realizado no Japão envolvendo pessoas que haviam retornado de viagem com dengue (n = 85) ou malária (n = 85), o uso de níveis de PCR acima de 2,4ng/dL para prever malária versus dengue teve uma sensibilidade de 91,9% e especificidade de 90,6%; o da bilirrubina para prever malária versus dengue teve uma sensibilidade de 73,8% e especificidade de 95,1%.61
A grande limitação desse estudo é que os autores se basearam apenas em pacientes que tiveram febre de malária ou dengue. No mundo afora, outras infecções também produzem febre em pessoas que retornam de viagem. Os autores não incluíram pacientes com dengue grave, o que poderia ter levado a resultados diferentes.
Cabe observar que as infecções concomitantes (dengue e malária) foram muito bem documentadas. É fundamental identificar a malária nas situações em que ela estiver presente devido à necessidade de administração imediata dos medicamentos antimaláricos específicos mais apropriados.
A Figura 3 mostra os países/regiões com risco de transmissão da dengue.
Figura 3 - Países/regiões com risco de transmissão da dengue. A) Distribuição da dengue nas Américas e no Caribe. B) Distribuição da dengue na África e no Oriente Médio. C) Distribuição da dengue na Ásia e Oceania.
Fonte: Esta figura foi reproduzida a partir de um trabalho realizado pelo Centers for Disease Control and Prevention ? Disponível no site: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/dengue. Acesso em: 23/06/15.
DÍSTICOS DA FIGURA 3
|
United States |
= |
EUA
|
|
Mexico |
= |
México
|
|
Cuba |
= |
Cuba
|
|
Jamaica |
= |
Jamaica
|
|
Caribean sea |
= |
Mar do Caribe
|
|
Balire |
= |
Balire
|
|
The Bahamas |
= |
Bahamas
|
|
Dominican Republic |
= |
República Dominicana
|
|
Haiti |
= |
Haiti
|
|
Honduras |
= |
Honduras
|
|
Dominican Republic |
= |
República Dominicana
|
|
Puerto Rico |
= |
Porto Rico
|
|
British Virgin Islands |
= |
Ilhas Virgens Britânicas
|
|
Anguilla |
= |
Anguila
|
|
St. Martin |
= |
São Martinho
|
|
St. Martin |
= |
São Martinho
|
|
St. Burthlamy |
= |
São Bartolomeu
|
|
US Virgin Islands |
= |
Ilhas Virgens Americanas
|
|
St. Eustatius |
= |
Santo Eustáquio
|
|
St. Kitts and Nevis |
= |
São Cristóvão e Nevis
|
|
Montserat |
= |
Montserrat
|
|
Barbuada |
= |
Barbuda
|
|
Antigua |
= |
Antígua
|
|
Guadeloupe |
= |
Guadalupe
|
|
La Saintim |
= |
La Saintim
|
|
Mint Sulamot |
= |
Mint Sulamot
|
|
Martinique |
= |
Martinica
|
|
St. Lucia |
= |
Santa Lúcia
|
|
St. Vincent and the Grenadines |
= |
São Vicente e Granadinas
|
|
Barbados |
= |
Barbados
|
|
Aruba |
= |
Aruba
|
|
Curaçao |
= |
Curaçao
|
|
Bonaire |
= |
Bonaire
|
|
Blanquilla Island |
= |
Ilha Blanquilla
|
|
Grenada |
= |
Granada
|
|
Isla la Tortuga |
= |
Ilha La Tortuga
|
|
Margarita Island |
= |
Ilha Margarida
|
|
Tobago |
= |
Tobago
|
|
Trinidad |
= |
Trinidad
|
|
Venezuela |
= |
Venezuela
|
|
Guatemala |
= |
Guatemala
|
|
El Salvador |
= |
El Salvador
|
|
Costa Rica |
= |
Costa Rica
|
|
Venezuela |
= |
Venezuela
|
|
Guyana |
= |
Guiana
|
|
Suriname |
= |
Suriname
|
|
Panama |
= |
Panamá
|
|
Colombia |
= |
Colômbia
|
|
French Guyana |
= |
Guiana Francesa
|
|
Galigages Island (Ecuador) |
= |
Ilhas Galápagos (Equador)
|
|
Ecuador |
= |
Equador
|
|
Peru |
= |
Peru
|
|
Brazil |
= |
Brasil
|
|
Bolivia |
= |
Bolívia
|
|
Chile |
= |
Chile
|
|
Paraguay |
= |
Paraguai
|
|
Argentina |
= |
Argentina
|
|
Uruguay |
= |
Uruguai
|
|
Dengue risk áreas |
= |
Áreas com risco de dengue
|
|
Areas with no known dengue risk |
= |
Áreas sem risco conhecido de dengue
|
|
Madiera (Portugal) |
= |
Madeira (Portugal)
|
|
Santa Lucia |
= |
Santa Lúcia
|
|
Sol |
= |
Sol
|
|
Canary Islands (Spain) |
= |
Ilhas Canárias (Espanha)
|
|
Tunisia |
= |
Tunísia
|
|
Labanon |
= |
Líbano
|
|
Syria |
= |
Síria
|
|
Israel |
= |
Israel
|
|
Iraq |
= |
Iraque
|
|
Iran |
= |
Iran
|
|
Afghanistan |
= |
Afeganistão
|
|
Morocco |
= |
Marrocos
|
|
Algeria |
= |
Argélia
|
|
Libya |
= |
Líbia
|
|
Egypt |
= |
Egito
|
|
Jordan |
= |
Jordânia
|
|
UAE |
= |
EAU
|
|
Pakistan |
= |
Paquistão
|
|
Western Sahara |
= |
Saara Ocidental
|
|
Saudi Arabia |
= |
Arábia Saudita
|
|
Senegal |
= |
Senegal
|
|
Maritania |
= |
Mauritânia
|
|
Mali |
= |
Mali
|
|
Oman |
= |
Omã
|
|
Cape Verde |
= |
Cabo Verde
|
|
The Gambia |
= |
Gâmbia
|
|
Niger |
= |
Niger
|
|
Chad |
= |
Chaad
|
|
Sudan |
= |
Sudão
|
|
Ojibauli |
= |
Ojibauli
|
|
Yemen |
= |
Iêmen
|
|
Guinea Bissau |
= |
Guiné-Bissau
|
|
Nigeria |
= |
Nigéria
|
|
Guinea |
= |
Guiné
|
|
Sierra Leone |
= |
Serra Leoa
|
|
Liberia |
= |
Libéria
|
|
Ghana |
= |
Gana
|
|
Benin |
= |
Benin
|
|
Central African Republic |
= |
República Centro Africana
|
|
South Sudan |
= |
Sudão do Sul
|
|
Ethiopia |
= |
Etiópia
|
|
Rwanda |
= |
Ruanda
|
|
Burundi |
= |
Burundi
|
|
Tanzania |
= |
Tanzânia
|
|
Kenya |
= |
Quênia
|
|
Somalia |
= |
Somália
|
|
Malawi |
= |
Malauí
|
|
Camerons |
= |
Camarões
|
|
Seychelles |
= |
Seicheles
|
|
Angola |
= |
Angola
|
|
Zambia |
= |
Zâmbia
|
|
Namibia |
= |
Namíbia
|
|
Zimbabwe |
= |
Zimbábue
|
|
Mozambique |
= |
Moçambique
|
|
Botswana |
= |
Botswana
|
|
Madagascar |
= |
Madagascar
|
|
Maurities |
= |
Ilhas Maurício
|
|
Swaziland |
= |
Suazilândia
|
|
South Africa |
= |
África do Sul
|
|
Lesotho |
= |
Lesoto
|
|
Ghana |
= |
Gana
|
|
Benin |
= |
Benin
|
|
Togo |
= |
Togo
|
|
Equatorial Guinea |
= |
Guiné Equatorial
|
|
Gabon |
= |
Gabão
|
|
Republic of the Congo |
= |
República do Congo
|
|
Dengue risk áreas |
= |
Áreas de risco de dengue
|
|
Areas with no known risk of dengue |
= |
Áreas sem risco conhecido de dengue
|
DÍSTICOS DA FIGURA 3 (Continuação)
|
Afghnistan |
= |
Afeganistão
|
|
Nepal |
= |
Nepal
|
|
Bhutan |
= |
Butão
|
|
China |
= |
China
|
|
Pakistan |
= |
Paquistão
|
|
India |
= |
Índia
|
|
Taiwan |
= |
Taiwan
|
|
Bangladesh |
= |
Bangladesh
|
|
Burma |
= |
Burma
|
|
Laos |
= |
Laos
|
|
Hong Kong SAR (China) |
= |
Hong Kong SAR (China)
|
|
Thailand |
= |
Tailândia
|
|
Vietnam |
= |
Vietnã
|
|
Camboja |
= |
Camboja
|
|
Brunei |
= |
Brunei
|
|
Bay of Bengal |
= |
Baia de Bengala
|
|
Maldives |
= |
Maldivas
|
|
Sri Lanka |
= |
Sri Lanka
|
|
Phillippines |
= |
Filipinas
|
|
Palau |
= |
Palau |
