Beta-bloqueadores e cirurgia não cardíaca metanálise

Beta-Bloqueadores em cirurgia não-cardíaca: Metanálise

Beta-bloqueadores no perioperatório em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca: uma metanálise.

Perioperative ß blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet , 12 november, 2008 (Early release on line) [Link para o Abstract].

Fator de impacto da revista (Lancet): 28,638

Contexto Clínico

            As Diretrizes² do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC/AHA) sobre avaliação perioperatória recomendam o uso de Beta-bloqueadores no perioperatório de cirurgias não cardíacas, embora os resultados de alguns ensaios clínicos não pareçam sustentar esta recomendação. Com base nestas considerações os autores objetivaram revisar criticamente as evidências a respeito do uso de Beta-bloqueadores no perioperatório de cirurgias não cardíacas.

O Estudo

Os autores realizaram uma metanálise de estudos controlados e randomizados do uso de beta-bloqueador em cirurgia não cardíaca. Os desfechos clínicos avaliados foram: mortalidade por todas as causas em 30 dias, mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, e insuficiência cardíaca. Além disso, foram avaliados desfechos de segurança como bradicardia, hipotensão e broncoespasmo. A metanálise foi realizada de acordo com as recomendações da Cochrane Collaboration and the Quality of reporting of meta-analyses guideline.

Resultados

            Foram incluídos 33 estudos com 12.306 pacientes. Esses estudos, quando analisados conjuntamente, não mostram nenhum efeito dos Beta-bloqueadores sobre a mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular ou insuficiência cardíaca, mas mostram uma redução de IAM não fatal (RR: 0,65 IC95% 0,54-0,79; NNT – número necessário para tratar:63) e de isquemia miocárdica (RR:0,36 IC95%:0,26-0,50; NNT:16). Entretanto, o uso de Beta-bloqueadores associou-se com aumento da incidência de AVC não fatal (RR:2,16 IC95% 1,27-3,68; NNH – número necessário para evento adverso:293) e com uma discreta tendência (não significativa) de aumento da mortalidade geral (RR:1,20 IC95%0,95-1,51). Nas análises de subgrupo, observou-se que os efeitos benéficos do uso de Beta-bloqueadores eram provenientes principalmente de estudos com alto risco de viés (cegamento inadequado ou sem cegamento, dentre outros problemas), e os efeitos deletérios, principalmente aumento de risco para AVC, foram devidos basicamente ao Estudo POISE, o maior e menos enviesado dos estudos incluídos na meta-análise. Estas análises também sugerem que nos pacientes submetidos a cirurgias de alto risco, o uso de Beta-bloqueadores associou-se a redução da mortalidade geral (RR: 0,37 IC95% 0,18 – 0,77). Também se observou que nos estudos que permitiam um tempo para titulação da dose de beta-bloqueador antes da cirurgia, e não administração de altas doses de beta-bloqueador apenas horas antes da cirurgia (caso específico do Estudo POISE), houve um aumento do benefício geral, com redução de hipotensão e bradicardia com necessidade de tratamento. Entretanto estes mesmos estudos foram considerados com grande potencial de viés.

Os autores da metanálise concluem que as evidências atuais não sustentam o uso rotineiro de beta- bloqueadores para prevenção de eventos clínicos perioperatórios em pacientes submetidos à cirurgia não-cardíaca.

Aplicações para a prática clínica

Há algumas questões a serem discutidas em relação aos achados desta metanálise. A primeira relaciona-se ao fato de que os principais resultados negativos da metanálise (aumento da incidência de AVC, bradicardia, hipotensão e potencial aumento da mortalidade geral) devem-se principalmente ao Estudo POISE, que apresentou o maior peso na metanálise (tanto pelo número de pacientes como pelo baixo potencial de viés), entretanto, embora o Estudo POISE, de fato, seja o de menor viés potencial e o maior estudo, seu desenho (dose alta de beta-bloqueador horas antes da cirurgia) pode ter sido o responsável pelos achados deletérios em relação a incidência de AVC e aumento de mortalidade geral.  Assim, este editor acredita que as indicações de uso de beta-bloqueador no perioperatório tenham que ser revistas, mas de forma nenhuma sua utilização de forma racional deva ser descartada em virtude desta metanálise. Idealmente um estudo grande, duplo cego com esquema de beta-bloqueador que permita a titulação da dose alguns dias antes da cirurgia talvez traga informações de melhor qualidade para indicação deste tipo de intervenção. Por ora, acreditamos que pacientes coronarianos ou de alto risco para eventos coronarianos (múltiplos fatores de risco e/ou testes não invasivos apresentando isquemia) submetidos a cirurgia vascular, ou pacientes já em uso de Beta-bloqueadores ainda devam receber Beta-bloqueadores no perioperatório. Basicamente as indicações classe I e IIa das Diretrizes de perioperatório do ACC/AHA de 2007² nos parecem ainda pertinentes. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados, como iniciar o beta-bloqueador alguns dias antes da cirurgia, titulando a dose. Nos casos com indicação classe I de Beta-bloqueadores, mas que por algum motivo não estejam tomando beta-bloqueador no dia da cirurgia, seu uso deverá ser criterioso, evitando-se tratar taquicardia causada por eventos perioperatórios como sangramento, hipovolemia, controle inadequado de dor, ansiedade e infecção com Beta-bloqueadores.

Bibliografia

1.Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, Sawhney S, Gluud C, Messerli FH. Perioperative ß blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet – 12 november, 2008. [Link para o Abstract].

2. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1707–32. [Link Livre para o Artigo Original]

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