Coloração do escarro na exacerbação da DPOC

Coloração do escarro na exacerbação da DPOC

Relação entre coloração do escarro e carga de bactérias nas exacerbações agudas da DPOC¹.

Relation of sputum colour to bacterial load in acute exacerbations of COPD. Respiratory Medicine (2009) 103, 601-606 [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (respiratory medicine): 2,235

Contexto Clínico

            Quando pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se apresentam com uma exacerbação aguda a avaliação laboratorial de uma causa bacteriana para esta exacerbação consome muito tempo e os resultados nem sempre são úteis. Este fato torna difícil a decisão de tratar ou não com antibiótico. Assim, na prática clínica cotidiana utiliza-se a purulência e a cor do escarro como marcadores da presença de infecção bacteriana nas exacerbações agudas da DPOC. Entretanto há controvérsias sobre a associação do aspecto do escarro com o envolvimento de bactérias nas exacerbações agudas. Com base nestas considerações, os autores realizaram um estudo para determinar se a coloração e a purulência do escarro, avaliados pela carta de cores de Stockley, se correlacionam com a carga de bactérias em pacientes admitidos com exacerbação da DPOC.

O Estudo

            Foram incluídos no estudo 22 pacientes com DPOC admitidos no hospital em virtude de uma exacerbação aguda. Os critérios de inclusão foram: 1) Diagnóstico clínico de DPOC, definido pelos critérios de GOLD, 2) admissão hospitalar com sinais e sintomas de uma exacerbação de DPOC, definida como uma piora aguda na dispnéia, e/ou no volume do escarro e/ou na coloração do escarro (amarelado ou esverdeado) e/ou na tosse que justificasse tratamento adicional com prednisolona com ou sem antibiótico, 3) tabagismo atual ou pregresso, 4) idade de 40 anos ou mais, 5) sem pneumonia, 6) sem tratamento de manutenção com antibiótico, 7) pacientes aptos a produzir escarro espontâneo, e 8) sem nenhuma outra condição médica com pequena sobrevida ou comorbidade psiquiátrica grave.  Durante os primeiros sete dias amostras de escarro foram coletadas uma vez ao dia, preferencialmente pela manhã. Imediatamente após a coleta a coloração do escarro era determinada pelo protocolo de Stockley². Coloração de Gram e culturas quantitativas foram realizadas para todas as amostras coletadas. A carga de bactérias foi definida como quantidade total de UFC/ml, e infecção foi definida pela presença de microorganismos potencialmente patogênicos (MPP) nas culturas ou pela presença de MPP em maior quantidade que a flora normal no escarro. Colonização bacteriana foi definida como a presença de MPP em quantidade igual ou menor que a flora normal no escarro. Além disso, havia uma coleta de sangue em que eram dosadas interleucinas (IL-6, IL-8 e IL-10) e a proteína C reativa, as quais também eram dosadas no escarro no primeiro dia de admissão.

Resultados

            Uma associação muito fraca entre carga bacteriana e coloração do escarro foi encontrada. Não houve diferença na carga bacteriana entre pacientes com e sem escarro purulento. Também não foi observada nenhuma relação consistente entre mudança na coloração do escarro e mudança na carga bacteriana durante a internação. Os autores concluem que a fraca associação encontrada entre carga bacteriana e coloração e aspecto do escarro confirma as preocupações em relação à utilidade da avaliação da cor do escarro. A distinção entre escarro purulento e mucóide durante uma exacerbação é insuficiente para distinguir entre pacientes com maior probabilidade de se beneficiar de antibioticoterapia daqueles com menor probabilidade.

Aplicações para a Prática Clínica

            As exacerbações agudas são as grandes responsáveis pela mortalidade e morbidade dos pacientes com DPOC. O uso de corticóide sistêmico nestas situações é amplamente aceito, tendo sua eficácia sido demonstrada em vários estudos. Entretanto o mesmo não se aplica ao uso de antibióticos durante exacerbações agudas. O tratamento das exacerbações com antibióticos é geralmente empírico, sendo utilizados alguns parâmetros para sua indicação. De acordo com as diretrizes GOLD, pacientes que apresentam os critérios tipo I de Anthonisen (aumento da dispnéia, aumento do volume do escarro e da purulência do escarro) se beneficiam de tratamento com antibiótico³. No entanto, Van der Valk et al⁴ demonstraram que os critérios de Anthonisen não predizem uma etiologia bacteriana de uma exacerbação e que a purulência do escarro não está associada com infecção bacteriana. Todas estas evidências associadas ao resultado do presente estudo nos levam a crer que, de fato, a purulência do escarro, em particular, e os outros critérios de Anthonisen não são bons preditores de boa resposta a antibioticoterapia durante uma exacerbação. Entretanto diante do exposto, como decidir em tempo hábil se um paciente com exacerbação aguda de DPOC merece ou não o tratamento com antibiótico. O mesmo estudo de Van der Valk et al⁴ nos apresenta alguns fatores de risco que são melhores preditores de infecção bacteriana que a purulência do escarro. Nesse estudo, os autores encontraram que uma exacerbação com coloração de gram no escarro negativa, ausência de piora clinicamente significante na função pulmonar e menos de duas exacerbações no último ano eram 100% preditivos de uma origem não bacteriana para a exacerbação. Já a presença destas três características clínicas tinha um valor preditivo positivo para infecção bacteriana de 67%. O uso destes critérios, de acordo com os autores, pode levar a uma redução de 5 a 24% na prescrição de antibióticos desnecessários em uma exacerbação aguda. Este editor acredita que estudos complementares que avaliem outros fatores de fácil obtenção no pronto-socorro e que sejam bons preditores de infecção bacteriana sejam absolutamente necessários. Por ora, o uso dos marcadores habitualmente usados, mesmo sabendo de sua limitação, ainda deve ser preferível a uma investigação laboratorial completa, que além de aumentar o custo de forma expressiva, consumiria muito tempo numa situação em que a introdução da terapia deve ser o mais precoce possível.

Bibliografia

1. Brusse-Keizer MGJ, Grotenhuis AJ, Kerstjens HAM, Telgen MC, van der Palen J, Hendrix MG, van der Valk PDLPM. Relation of sputum colour to bacterial load in acute exacerbations of COPD. Respiratory Medicine (2009) 103, 601e606.

2. Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S, Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils by sputum colour: correlation with airways inflammation. Thorax 2001 May;56(5):366e72.

3. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GKM, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196e204.

4. Van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J, Zielhuis G, van Herwaarden C, Hendrix R. Clinical predictors of bacterial involvement in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Infect Dis 2004 Oct 1;39(7):980e6.

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