Intervenção coronária percutânea ou revascularização miocárdica

Intervenção coronária percutânea ou revascularização miocárdica?

Intervenção coronária percutânea versus revascularização miocárdica para doença arterial coronariana grave¹.

PCI versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360(10):961-972 [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (NEJM): 52,589

Contexto Clínico

            Intervenção coronariana percutânea (PCI) utilizando stents revestidos (com cobertura farmacológica) tem sido cada vez mais usada para tratar obstruções coronarianas complexas, embora, historicamente, a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) seja o tratamento de escolha. Vários estudos² comparando PCI utilizando stents não revestidos com RM em pacientes com doença coronariana de múltiplos vasos mostraram taxas de sobrevida semelhantes, mas taxas de revascularização mais altas entre os pacientes com stents após cinco anos. Assim, os autores realizaram um estudo comparando PCI com stent revestido e RM para tratar pacientes com doença coronariana tri-arterial ou de tronco de coronária esquerda previamente não tratados.

O Estudo

            O estudo SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) foi um ensaio clínico randomizado, realizado em 85 centros de estudo em 17 países da Europa e Estados Unidos. Foram randomizados 1800 pacientes consecutivos com doença coronariana tri-arterial ou lesão de tronco de coronária esquerda para se submeterem a cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronária percutânea numa razão de 1:1. Para todos os pacientes, o cirurgião cardíaco e o cardiologista intervencionista locais determinaram que revascularização anatômica equivalente poderia ser realizada com qualquer um dos dois tratamentos. Uma comparação de não inferioridade (ver Estudos de não inferioridade) dos dois grupos foi realizada para o desfecho primário – evento cardiovascular ou cerebrovascular maior (morte por todas as causas, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou nova revascularização) no período de 12 meses após a randomização. Pacientes para os quais apenas um dos dois tratamentos seria benéfico, em virtude de características anatômicas ou condições clínicas, não entraram na randomização, sendo incluídos num estudo aninhado paralelo. As características pré-operatórias dos dois grupos foram semelhantes. O estudo foi financiado pela Boston Scientific, a fabricante do Stent revestido de paclitaxel TAXUS EXPRESS utilizado no estudo. Além disso, a maioria dos principais investigadores tem relação com a Boston Scientific, sendo que quatro deles trabalham para a Boston Scientific, além de possuírem ações da empresa.

Resultados

            Cerca de 40% dos participantes apresentavam lesão de tronco com ou sem lesão tri-arterial, e cerca de 25% eram diabéticos. As taxas de revascularização completa foram discretamente maiores entre os pacientes submetidos à RM (63% X 57% para a PCI; p=0,005). As taxas de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares maiores aos 12 meses foram significativamente maiores no grupo da PCI (17,8% X 12,4% para a RM; p=0,002), em grande parte por conta de uma taxa aumentada de novas revascularizações (13,5% X 5,9%; p<0,001). Além disso, entre os pacientes com escore de gravidade mais elevado, a PCI se associou com uma taxa do desfecho combinado ainda maior (23% X 11% com a RM; p<0,005). Como resultado, o critério de não inferioridade não foi atingido. Aos 12 meses, as taxas de morte ou infarto do miocárdio foram semelhantes entre os dois grupos. Acidente vascular cerebral foi significativamente mais frequente no grupo da RM (2,2% X 0,6%; p=0,003). Os autores concluem que a cirurgia de revascularização miocárdica continua sendo o tratamento padrão para pacientes com doença tri-arterial ou de tronco de coronária esquerda, uma vez que esta abordagem, em comparação com a intervenção percutânea, resultou numa menor taxa do desfecho combinado evento cardiovascular ou cerebrovascular maior.  

Aplicações para a Prática Clínica

            Este é o maior ensaio clínico randomizado comparando a revascularização cirúrgica do miocárdio com a intervenção percutânea, e seus resultados demonstraram que a intervenção coronariana percutânea é inferior (critério de não inferioridade não atingido) à revascularização cirúrgica no tratamento de lesões coronarianas complexas. Como bem apontou Howard Herrman, num comentário sobre este estudo publicado no Journal Watch³, é provável que os cardiologistas intervencionistas proponham que as taxas de nova revascularização com a PCI são menos importantes que as maiores taxas de acidente vascular cerebral com a RM e que uma taxa de mortalidade geral em 12 meses semelhante torna a PCI uma alternativa equivalente e menos invasiva que a RM, mesmo em pacientes com doença de tronco coronário esquerdo. Entretanto, esta conclusão não pode ser feita sem evidências adicionais, uma vez que houve uma tendência de pior prognóstico com a PCI, particularmente no grupo de pacientes mais graves, e não houve um seguimento de mais longo prazo. Assim, este editor acredita que a RM ainda é a abordagem de escolha para pacientes com doença coronariana grave (tri-arteriais e/ou com lesão de tronco).

Bibliografia

1. Serruys PW et al for the SYNTAX Investigators. PCI versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360(10):961-972

2. Daemen J, Boersma E, Flather M, et al. Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease: a metaanalysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials. Circulation 2008;118:1146-54.

3. Herrmann H. Which Revascularization Strategy Is Best for Severe Coronary Artery Lesions? Journal Watch Cardiology February 18, 2009

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