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Estimulação biventricular na bradicardia

Autores:

Fernando Reiche

Residente de Cardiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 14/12/2009

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Estimulação biventricular na bradicardia – Devemos indicar ressincronização de rotina?

 

Estimulação Biventricular em Pacientes com Bradicardia e Fração de Ejeção Normal1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (New england journal of medicine): 50,017

 

Contexto Clínico

            O efeito deletério da estimulação artificial no ventrículo direito (VD) na função sistólica de ventrículo esquerdo (VE) é conhecido desde a década de 20. Estudos mais antigos reportaram que tal modo de estimulação poderia predispor a efeitos adversos importantes. Entretanto, a estimulação ventricular isolada em VD continua a ser prática comum devido ao seu fácil implante e relativa estabilidade ao longo do tempo.

            Dados pré-clínicos sugerem que o estímulo biventricular parece preservar mais adequadamente o desempenho ventricular em pacientes com distúrbio da condução átrio-ventricular e função sistólica normal.

           

O Estudo

            O PACE Trial (Pacing to Avoid Cardiac Enlangement) é um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e multicêntrico. Testa a hipótese de que o estímulo átrio-biventricular é superior ao estímulo VD isolado na preservação da função sistólica de VE, evitando o remodelamento adverso em pacientes com função sistólica normal (FEVE > 45%).

            Os critérios de exclusão foram fibrilação atrial, angina instável ou síndrome coronariana aguda, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica nos últimos 3 meses, expectativa de vida menor que 6 meses, transplantados cardíacos ou gestantes.

Após implante de marcapasso biventricular os pacientes foram randomizados para receber estímulo biventricular (BiV) (n=89) ou estímulo ventricular direito isolado (VD) (n=88).

Todos os aparelhos foram ajustados em DDDR, com freqüência cardíaca de 60-140bpm. Intervalos AV também foram ajustados com objetivo de homogeneizar o grupo.

A avaliação dos modos de estímulo ocorreu por ecocardiograma, teste de caminhada de 6 minutos, qualidade de vida pelo questionário SF-36 e eletrocardiograma. O estudo foi patrocinado pela Medtronic®

Os desfechos primários foram fração de ejeção do VE (medida de função sistólica) e volume sistólico final do VE (medida de remodelamento ventricular) após 12 meses, através do uso de ecocardiografia 3D.

            Os desfechos secundários foram distância no teste da caminhada de 6 minutos, qualidade de vida e hospitalização por insuficiência cardíaca.

 

Resultados

      As características basais foram semelhantes entre os grupos. Não houve crossover entre os grupos. Foram randomizados 177 pacientes (89 com estímulo biventricular e 88 com estímulo em ápice de ventrículo direito). Após 12 meses a FE média foi significativamente menor no grupo VD (54,8%) do que no grupo BiV (62,2%) (diferença absoluta de 7,4%; p<0,001), conforme se observa abaixo.

      Desfechos primários:

 

  • Fração de Ejeção:
  • ü  Grupo VD: 61,5±6,6 ? 54,8±9,1%

    ü  Grupo BiV 61,9±6,7?62,2±7,0 % (diferença absoluta de 7,4%; p<0,001). Além disso, 9% do grupo VD evoluiu com fração de ejeção menor que 45%, enquanto que isto ocorreu em apenas 1% do grupo BiV (p=0,02).

  • Volume sistólico final do VE em ml:
  • ü  Grupo VD: 28,6±10,7 ? 35,7±16,3ml

    ü  Grupo BiV: 28,6±9,4 ? 27,6±10,4ml (p<0,001). Houve uma piora de 25% no grupo de estimulação AV.

               

    Quanto aos desfechos secundários não se observou nenhuma diferença estatisticamente significativa:

  • Caminhada de 6 minutos, em metros:
  • ü  Grupo VD: 335±98 ? 374±112m

    ü  Grupo BiV: 345±105 ? 380±110m (p=0,81)

  • Qualidade de vida (SF-36)
  • ü  Grupo VD: 65±30 ? 71±23 pontos

    ü  Grupo BiV: 68±25 ? 70±28 pontos (p=0,75)

    ü  Grupo VD: 335±98 ? 374±112m

    ü  Grupo BiV: 345±105 ? 380±110m (p=0,81)

  • Internação por Insuficiência Cardíaca
  • ü  Grupo VD: 6 pacientes (7%)

    ü  Grupo BiV: 5 pacientes (6%) (p=0,74)

     

                Cerca de 8% dos marcapassos em estimulação átrio-biventricular apresentaram estimulação diafragmática.

                O efeito deletério da estimulação de VD isolada ocorreu tanto em pacientes com disfunção diastólica como em pacientes sem disfunção diastólica prévia.

                           

    Aplicações para a Prática Clínica

                O estudo, inequivocamente, demonstra que a estimulação isolada do ápice de ventrículo direito é substancialmente pior que a biventricular, no que tange à manutenção de fração de ejeção de VE e volume sistólico final, em pacientes com função ventricular sistólica prévia normal e indicação de marcapasso. Assim sendo, o estudo sugere que a estratégia biventricular deve ser preferida, já que o remodelamento cardíaco pode ser prevenido pela estimulação biventricular.

                Devemos indicar rotineiramente a ressincronização nestes pacientes? Não. O estudo apresenta evidentes limitações. O tamanho da amostra foi pequeno e o estudo não foi desenhado para detectar diferenças relacionadas a desfechos clínicos. Além disso, interesses econômicos são explícitos, o que aumentaria custos principalmente em sistemas de saúde públicos, como o brasileiro. As complicações associadas ao implante do marcapasso biventricular também devem ser consideradas. Novos estudos randomizados, com seguimentos maiores, amostras mais relevantes e avaliação de desfechos clínicos devem ser conduzidos antes da indicação de rotina, além de análises de custo-efetividade.

     

    Bibliografia

    1. Yu C-M, Chan JY-S, Zhang Q, et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009; 361(22):2123-34.

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