Profilaxia de úlcera de stress IBP ou bloqueador de receptor H2

Inibidores de bomba de prótons vs. antagonistas do receptor de histamina 2 para profilaxia de úlcera de stress.

A eficácia e a segurança dos inibidores de bomba de prótons vs os antagonistas de receptor de histamina 2 para profilaxia de sangramento de úlcera de stress entre pacientes de cuidados intensivos: um metanálise¹

Fator de impacto da revista (Critical Care Medicine): 6,594

Contexto Clínico

A ocorrência de úlcera de stress é um evento raro em terapia intensiva atualmente devido ao uso disseminado de profilaxia após a compreensão dos principais fatores de risco (ventilação mecânica por mais de 48h e coagulopatias)² e a publicação de um grande estudo que mostrou a eficácia dos antagonistas dos receptores de histamina-2 (anti-H₂) na prevenção do sangramento provocado por estas úlceras³.

A partir da década de 90, o uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) popularizou-se devido ao seu maior potencial de elevar o pH gástrico e, mais ainda, sua grande eficácia na prevenção de hemorragias digestivas secundárias a úlceras pépticas. No entanto, seu uso na prevenção de úlceras de stress não está bem estabelecido.

Os autores deste estudo propuseram-se a fazer uma revisão sistemática da literatura e meta-análise para avaliar a eficácia e a segurança dos IBP comparados ao anti-H₂. Foram analisados a ocorrência de sangramento digestivo secundário a úlceras de stress, incidência de pneumonia e mortalidade na UTI. Convencionou-se verificar as diferenças pela redução do risco absoluto (RRA).

O Estudo

Foram identificados 7 estudos que compararam as duas classes de medicações, totalizando 936 pacientes. Os estudos eram bastante heterogêneos. Alguns não citaram os fatores de risco das populações e houve diferenças também no tipo de IBP (omeprazol e pantoprazol), tipo de anti-H₂ (ranitidina e cimetidina) e na via de administração (EV ou VO).

Resultados

Esta meta-análise não mostrou diferenças quanto à incidência de sangramentos comparando-se IBP e anti-H₂ (RRA: - 0,04; IC 95% - 0,09-0,01), pneumonia (RRA: 0,00; IC 95% - 0,04-0,05) ou mortalidade na UTI (RRA: 0,02; IC 95%  - 0,04-0,08).

Aplicações para a Prática Clínica

Assim, reitera-se que, até o momento, não existe nenhuma evidência quanto à superioridade dos IBP na prevenção de úlceras de stress quando comparados aos anti-H₂. No entanto, estas medicações têm sido usadas indiscriminadamente mesmo para pacientes sem fatores de risco e uma grande coorte sugere que fora do ambiente de UTI seu uso está associado a uma maior incidência de pneumonia hospitalar⁴. Por ora, recomenda-se o uso de IBP apenas naqueles pacientes com indicação clara segundo as evidências disponíveis: idosos com mais de 60 anos, usuários de AINE e usuários de antiagregação dupla (AAS e clopidogrel) ou anticoagulação plena.

Bibliografia

1.     Lin PC, Chang CH, Hsu PI, Tseng PL, Huang YB. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2010; 38(4):1197-205.

2.     Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381.

3.     Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1998; 338(12):791-797.

4.     Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. JAMA. 2009;301(20):2120-8.

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