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1 - Introdução

O Teste Ergométrico é método hoje universalmente aceito para o diagnóstico das Doenças Cardiovasculares, sendo também útil na determinação prognóstica, avaliação da resposta terapêutica, da tolerância ao esforço e de sintomas compatíveis com arritmias ao exercício. Seu baixo custo no Brasil e alta reprodutibilidade possibilitam sua disseminação por todas as regiões do país, tornando-se instrumento importante na tomada de decisão, em várias situações clínicas.

 

2 - Indicações e contra-indicações

O teste ergométrico possibilita: detectar isquemia miocárdica, reconhecer arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo esforço; avaliar a capacidade funcional e a condição aeróbica; diagnosticar e estabelecer o prognóstico de determinadas doenças cardiovasculares; prescrever exercício; avaliar objetivamente os resultados de intervenções terapêuticas; demonstrar ao paciente e aos seus familiares as suas reais condições físicas e fornecer dados para perícia médica.

A análise clínica pré-teste é fundamental para a correta interpretação do TE. Para tanto é necessário determinar a probabilidade da presença de DAC significativa baseando-se na análise de dados pessoais, idade e gênero, e a avaliação conjunta da história clínica, dos fatores de risco e dos dados do exame físico.

 

Tabela 1 – Estimativa da probabilidade (%) de DAC em pacientes sintomáticos de acordo com o sexo, a idade e as características da dor torácica

IDADE	DOR NÃO ANGINOSA		ANGINA ATÍPICA		ANGINA TÍPICA
	Homem	Mulher	Homem	Mulher	Homem	Mulher
30-39	4	2	34	12	76	26
40-49	13	3	51	22	87	55
50-59	20	7	65	31	93	73
60-69	27	14	72	51	94	86

 DAC = doença arterial coronária.    Adaptado de Diamond e Forrester.

 

Tabela 2 – Comparação da probabilidade de DAC (%) em pacientes sintomáticos de baixo risco com pacientes sintomáticos de alto risco

IDADE	DOR NÃO-ANGINOSA				ANGINA ATÍPICA				ANGINA TÍPICA
	Homem		Mulher		Homem		Mulher		Homem		Mulher
	BR	AR	BR	AR	BR	AR	BR	AR	BR	AR	BR	AR
35	3	35	1	19	8	59	2	39	30	88	10	78
45	9	47	2	22	21	70	5	43	51	92	20	79
55	23	59	4	25	45	79	10	47	80	95	38	82
65	49	69	9	29	71	86	20	51	93	97	56	84

DAC = doença arterial coronária;BR = baixo risco (sem tabagismo, diabete ou dislipidemia); AR = alto risco (com tabagismo, diabete ou dislipidemia).Adaptado de Gibbons et al.

 

Tabela 3 – TE no Diagnóstico da DAC – Prevalência da doença x valor preditivo

Prevalência	Número de pacientes	Sensibilidade Especificidade	TE +	TE -	Valor Preditivo do TE +
5%	500 com DAC	Sensib. 50%	250 (VP)	250 (FN)	250/(250+950)=21%
	9500 sem DAC	Especif 90%	950 (FP)	8550 (VN)
50%	5000 com DAC	Sensib. 50%	2500 (VP)	2500 (VP)	2500/(2500+500)=83%
	5000 sem DAC	Especif 90%	500 (FP)	4500 (VN)

TE +  = teste positivo; TE - = teste negativo; VP = verdadeiro positivo; FN = falso negativo; FP = falso positivo; VN = verdadeiro negativo

 

3 - Recomendações para o diagnóstico da doença arterial coronária obstrutiva pelo TE

 

Classe I

         Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para doença arterial coronária obstrutiva (DAC), baseada em idade, sexo e sintomas, incluindo aqueles com bloqueio de ramo direito ou depressão <1 mm do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) de repouso (Nível B).

         Pacientes com Síndromes Coronárias Agudas considerados de baixo risco, após completa estabilização clínica e hemodinâmica, sem sinais de isquemia eletrocardiográfica ativa, sem sinais de disfunção ventricular ou arritmias complexas e com marcadores sorológicos de necrose normais (Nível B).

         Pacientes com doença coronária antes da alta hospitalar, para avaliar risco e prescrever atividade física (Nível B).

         No diagnóstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torácica com sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronária. (Nível B)

         A qualquer momento no auxílio da avaliação do prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estável (Nível C).

 

Classe IIa

         Pacientes com suspeita de angina vasoespástica.

         Pacientes após a realização de cinecoronariografia para a tomada de decisão em lesões intermediárias (Nível B).

         Avaliação seriada de pacientes com DAC em programas de reabilitação cardiovascular (Nível B).

         Avaliação de indivíduos assintomáticos com mais de dois fatores de risco clássicos (Nível B).

         Avaliação de terapêutica farmacológica (Nível B).

 

Classe IIb

         Pacientes com alta probabilidade de DAC baseada em idade, sexo e sintomas (Nível B).

         Pacientes com baixa probabilidade de DAC baseada em idade, sexo e sintomas (Nível B).

         Pacientes com critérios eletrocardiográficos para hipertrofia ventricular esquerda com depressão do segmento ST <1 mm (Nível B).

         Avaliação prognóstica após intervenção coronária percutânea e após cirurgia de revascularização miocárdica (Nível B).

         Avaliação prognóstica e evolutiva de DAC, anual, de acordo com a condição clínica (Nível B).

         Investigação de alterações de repolarização ventricular no ECG de repouso (Nível C).

         Complementação de outros métodos que tenham evidenciado suspeita de DAC (Nível B).

         Avaliação de risco em cirurgia não cardíaca, em pacientes com baixo risco cardiovascular (Nível C).

         Perícia médica: pesquisa de DAC obstrutiva para fins trabalhistas ou de seguro (Nível C).

 

Classe III (não recomendado)

         Diagnóstico de DAC em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE), Wolff-Parkinson White (WPW) ou ritmo de marcapasso (MP), depressão do segmento ST> 1 mm no ECG de repouso (Nível B).

         Em pacientes portadores de Síndromes Coronárias Agudas não estabilizados clínica ou hemodinamicamente ou ainda com alterações eletrocardiográficas persistentes ou marcadores de necrose não normalizados (Nível B).

         Na presença de lesão de tronco de coronária esquerda ou equivalente conhecida (Nível B).

 

4 - Indicações do TE em Indivíduos assintomáticos ou atletas

 

Classe I

         Avaliação de indivíduos com história familiar de DAC precoce ou morte súbita (Nível B).

         Indivíduos classificados como de alto risco pelo escore de Framingham (Nível B).

         Avaliação de indivíduos com história familiar de DAC a serem submetidos a cirurgia não cardíaca com risco intermediário a alto (Nível C).

 

Classe IIa

         Avaliação de candidatos a programas de exercício (homens acima de 40 anos e mulher acima de 50 anos) (Nível C).

         Avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de outros como pilotos, motoristas de coletivos, embarcações etc. (Nível C).

 

Classe IIb

         Avaliação inicial de atletas de competição (Nível B).

         Avaliação funcional seriada de atletas para ajustes de cargas de exercícios (Nível B).

 

Deve-se ressaltar que os objetivos principais do TE nessa população são: avaliação funcional; motivação para mudança de hábitos de vida; prescrição otimizada do treinamento; complementação de avaliação clínica rotineira e identificação de indivíduos sob risco de morte súbita na atividade desportiva. Recomenda-se, preferencialmente, para avaliação funcional, seguimento evolutivo e prescrição do treinamento em atletas, a utilização do TE com medidas diretas dos gases expirados (Teste Cardiopulmonar de Exercício) devido às mensurações mais acuradas do consumo de oxigênio, dos limiares ventilatórios e das demais variáveis ventilatórias e cardiovasculares obtidas que podem ser úteis para a programação do treinamento

 

5 - Indicações de TE na hipertensão arterial sistêmica

 

Classe I

         Investigação de DAC em indivíduos hipertensos ou com mais de um fator de risco (Nível A).

 

Classe IIa

         Estudo do comportamento da PA frente ao exercício em indivíduos com história familiar de HAS ou com suspeita de síndrome metabólica (Nível B).

         Estudo do comportamento da pressão arterial em pacientes diabéticos (Nível C).

 

Classe IIb

         Investigação de HAS em pacientes com evidência de comportamento anômalo da pressão arterial (Nível B).

         Diagnóstico de DAC em pacientes com HAS e SVE no ECG (Nível B).

         Diagnóstico de DAC em pacientes com HAS em uso de fármacos que alteram a resposta cardiovascular (betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e nitratos) (Nível B).

         Avaliação de pacientes idosos hipertensos para programa de atividade física (Nível B).

 

Classe III (não recomendado)

         Avaliação de pacientes com HAS descompensada (PA > 240/120mmHg) (Nível C).

 

6 - Indicações do TE em valvopatias

 

Classe I

         Avaliação da capacidade funcional e de sintomas em pacientes com IAo com sintomas duvidosos ou de origem não esclarecida (Nível B).

 

Classe IIa

         Avaliação da capacidade funcional de pacientes com valvopatia leve a moderada para esclarecer sintomas (Nível B).

         Avaliação da capacidade funcional para auxílio na indicação cirúrgica (Nível B).

         Avaliação da capacidade funcional antes da participação em atividades físicas (Nível B).

         Avaliação em pacientes com IAo para detectar piora na capacidade funcional (Nível B).

         Avaliação de pacientes com estenose aórtica modera a grave, assintomáticos ou com sintomas atípicos (Nível B).

 

Classe IIb

         Avaliação de pacientes com estenose mitral leve (área entre 1.5 e 2.0 cm2), sintomáticos (classe funcional III/V) quando associado ao ecocardiograma (Nível B).

         Avaliação do comportamento hemodinâmico para determinar os efeitos da troca valvar na função ventricular (Nível B).

         Avaliação prognóstica antes da troca valvar em pacientes com IAo e insuficiência ventricular esquerda (Nível B).

 

Classe III (não recomendado)

         Diagnóstico de DAC em pacientes com valvulopatia (Nível B).

         Avaliação da capacidade funcional em pacientes sintomáticos com estenose aórtica ou mitral grave (Nível C).

 

7 - Indicações do TE em pacientes com insuficiência cardíaca e cardiomiopatias

 

Classe I

         Investigação de DAC como causa da ICC em pacientes sem etiologia indefinida (Nível B).

         Seleção de pacientes para transplante cardíaco através do teste com análise dos gases expirados.

 

Classe IIb

         Elaboração da prescrição de exercício (Nível B).

         Determinação do nível necessário de supervisão e monitorização do programa de exercício (Nível B).

         Avaliação da gravidade da síndrome (Nível B).

         Avaliação da resposta a intervenções terapêuticas (Nível B).

         Identificação de mecanismos fisiopatológicos e esclarecimento de sintomas (Nível B).

 

Classe III (não recomendado)

         Miocardite e pericardite aguda (Nível C).

         Seleção para transplante cardíaco, com base nos valores de VO2 estimados e não medidos (Nível B).

         Diagnóstico de insuficiência cardíaca (Nível C).

         Miocardiopatia hipertrófica com obstrução na via de saída o VE (Nível C).

 

Apesar de o ideal ser a realização do exame acompanhado da análise dos gases expirados e da ventilação, o TE convencional pode ser empregado com as devidas restrições e adequações. A principal delas diz respeito à não valorização das estimativas de VO2 por fórmulas, que podem apresentar grandes variações quando com paradas as medidas diretas. Também deve ser observada a adequação dos protocolos de esforço, com incrementos iguais ou menores que 1 MET por minuto, idealmente em protocolos em rampa. A III Diretriz de Insuficiência Cardíaca da SBC contém maiores informações sobre avali­ação funcional em ICC. Alguns aspectos parecem ser fundamentais na avaliação funcional na ICC: realizar TE apenas em pacientes clinicamente estáveis; individualizar os protocolos (preferir protocolos em rampa ou protocolos atenuados); aplicar pequenos incrementos de carga (<1 MET por minuto); estabelecer como duração ideal entre oito e 12 minutos; preferir testes com medida direta do consumo de oxigênio

 

8 - O Teste Ergométrico na avaliação das arritmias cardíacas - Indicações do TE na investigação das arritmias induzidas pelo esforço ou sintomas que possam ser dependentes de arritmias

 

Classe I

         Palpitação, síncope, pré-sincope, equivalentes sincopais, mal estar indefinido ou palidez relacionada a esforço físico (Nível B).

         Assintomáticos que tiveram constatada ou suspeitada arritmia de qualquer natureza durante ou imediatamente após esforço físico (Nível B).

 

Classe IIa

         Avaliação da terapêutica antiarrítmica médica ou ablação que tenha sido eventualmente instituída em casos de arritmias induzida pelo esforço (Nível B).

         Avaliação de adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediária ou alta de doença coronária, considerando-se o sexo, idade e sintomas (Nível B).

 

9- Recomendações para o uso do TE na estratificação do risco para morte súbita cardíaca, nas síndromes arritmogênicas e síndromes elétricas primárias

 

Reconhecem-se hoje algumas síndromes arritmogênicas com potencial para produzir arritmias ventriculares e morte súbita cardíaca. O TE, em várias situações, nessas síndromes, pode ter papel fundamental na estratificação de risco para a morte súbita.

 

Classe I

         Adultos com arritmias ventriculares e que apresentem probabilidade intermediária ou elevada de doença arterial coronária (Nível B).

         Indivíduos com arritmias ventriculares conhecidas ou suspeitadas durante o esforço, incluindo a taquicardia ventricular catecolaminérgica, independentemente da idade (Nível C).

         Avaliação da terapêutica com betabloqueadores e possível indicação de cardiodesfibrilador implantável em casos de taquicardias ventriculares catecolaminérgicas (Nível C).

 

Classe IIa

         Avaliação de pacientes recuperados de parada cardiorespiratória antes da liberação para vida normal e para programação da atividade física recreacional e da vida diária (Nível B).

 

Classe IIb

         Avaliação de pacientes com síndrome de WPW para estudo do comportamento da condução pela via anômala e do potencial arritmogênico esforço-induzido (Nível C).

         Avaliação de pacientes com miocardiopatia hipertrófica sem obstrução grave para avaliação do potencial arritmogênico e liberação e programação de atividade física (Nível C).

         Avaliação para estratificação de risco, potencial arritmogênico e liberação para atividades físicas em casos de displasia arritmogênica do ventrículo direito com diagnóstico firmado por método de imagem (Nível C).

         Avaliação para estratificação de risco, potencial arritmogênico e de terapêutica com beta bloqueador em pacientes com a síndrome do QT longo (Nível C).

         Avaliação de pacientes com síndrome do QT longo assintomáticos, mas com antecedentes familiares de morte súbita ou síncope (Nível C).

         Avaliação periódica de pacientes com arritmias conhecidas em programas de reabilitação (Nível C).

         Adultos com baixa probabilidade de doença coronária e que tenham arritmia ventricular conhecida (Nível C).

         Investigação de pacientes de meia idade ou idosos com extra-sístoles ventriculares isoladas (Nível C).

 

Classe III (não recomendado)

         Arritmia não controlada, sintomática ou com comprometimento hemodinâmico (Nível C).

 

10 - Recomendações para o uso do TE na avaliação de pacientes com fibrilação atrial permanente

 

Classe II b

         Avaliação da resposta de freqüência ventricular frente a esforço físico para adequação da terapêutica farmacológica e programação de atividade física ou reabilitação (Nível C).

 

11 - Avaliação de pacientes com disfunção do nó sinusal, bradiarritmias e marcapasso cardíaco

 

Classe I

         Avaliação da resposta cronotrópica ao exercício em portadores de BAVT congênito (Nível B).

         Avaliação da resposta cronotrópica da ativação atrial, em portadores de BAVT congênito (Nível C).

         Avaliação da resposta cronotrópica ao exercício em portadores de doença do nó sinusal (Nível B).

 

Classe IIa

         Avaliação funcional de portadores de marcapasso com biossensores (Nível B).

 

Classe IIb

         Avaliação de portadores de desfibrilador cardíaco implantável (Nível B).

 

Grau III (não recomendado)

         Avaliação de pacientes com marcapasso de freqüência fixa. (Nível B).

         BAVT com baixa resposta da freqüência ventricular (Nível B).

 

12- TE em sala de emergência

 

As seguintes condições são pré-requisitos para realização do TE na sala de emergência:

         Duas amostras normais de marcadores de necrose miocárdica (Troponina I) em seis e 12 horas após o início dos sintomas

         Ausência de modificações do traçado do ECG de re­pouso da admissão e imediatamente anterior ao TE.

         Ausência de modificações do ECG imediatamente antes do esforço, em relação ao prévio.

         Ausência de sintomas no intervalo entre a coleta e resultado da segunda amostra dos marcadores

         Ausência de dor torácica sugestiva de isquemia no momento do início do esforço.

         Completa estabilidade hemodinâmica

 

São consideradas contra-indicações para a realização do TE na sala de emergência:

         Alterações do segmento ST no ECG de repouso, no­vas ou em evolução

         Marcadores séricos de necrose miocárdica acima dos valores normais

         Incapacidade ou limitação para o paciente se exercitar

         Piora ou persistência dos sintomas de dor torácica sugestiva de isquemia até a realização do TE

         Perfil clínico indicativo de alta probabilidade para realização de coronariografia

         Arritmia complexa.

         Sinais de disfunção ventricular

 

13- Contra-indicações gerais

 

São consideradas contra-indicações a presença das seguintes situações:

         Embolia pulmonar

         Enfermidade aguda, febril ou grave

         Limitação física ou psicológica

         Intoxicação medicamentosa

         Distúrbios hidro-eletrolíticos e metabólicos não corrigidos

 

14 - Contra-indicações relativas

 

São situações que determinam a adoção de precauções adicionais para a realização do TE:

         Dor torácica aguda, exceto quando os protocolos disponíveis em unidades de dor torácica sejam seguidos

         Estenoses valvares moderadas e graves em assintomáticos

         Insuficiências valvares graves

         Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares complexas

         Afecções não cardíacas capazes de agravamento pelo TE e/ou de impedimento para realização do TE (ex: infecções, hipertireoidismo, insuficiência renal, hepática ou respiratória, obstrução arterial periférica, lesões musculares, ósseas ou articulares, deslocamento da retina e afecções psiquiátricas)

 

15 - Condições de alto risco para o TE

 

Consideram-se condições de alto risco para o TE aquelas que determinam a realização do mesmo sob cuidados especiais, obedecidos aos parâmetros da relação risco/benefício. O TE deve ser realizado somente em ambiente hospitalar, com retaguarda cardiológica adequada, obrigatoriamente com consentimento escrito, depois do adequado esclarecimento ao paciente e/ou de seus responsáveis sobre a indicação do exame. São elas:

         IAM não complicado

         Angina instável estabilizada

         Dor torácica aguda em sala de emergência

         Lesão conhecida e tratada de tronco de coronária esquerda ou equivalente

         Arritmias ventriculares complexas

         Arritmias com repercussões clínicas e hemodinâmicas sob controle

         Síncopes por provável etiologia arritmogênica ou bloqueio atrioventricular de alto grau

         Presença de desfibrilador implantado.

         Insuficiência cardíaca compensada avançada (classe III NYHA)

         Lesões valvares estenóticas moderadas e graves em indivíduos assintomáticos e nas insuficiências valvares graves

         Hipertensão pulmonar

         Cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva

         Insuficiência respiratória, renal ou hepática

 

16 - Condições básicas para a programação do teste

 

As referidas condições básicas contemplam aspectos relacionados à:

a) equipe executora;

b) ambiente;

c) equipamentos da sala de ergometria;

d) material e medicamentos para eventuais emergências;

e) orientações ao paciente.

 

a - Registros eletrocardiográficos

Os registros devem obedecer a uma seqüência lógica com a obtenção dos seguintes traçados: repouso, durante cada estágio de exercício, em protocolos em rampa a cada um ou dois minutos, recuperação, por tempo mínimo de 6 minutos; na presença de arritmias documentando e relatando sua provável origem, complexidade, freqüência e momentos de aparecimento e desaparecimento

 

b - Critérios de interrupção do esforço

A decisão para interromper ou não o esforço deverá ser tomada pelo médico executante, ponderando riscos e benefícios. Em linhas gerais, podem ser considerados critérios relativos para sugerir o término do exercício: elevação da pressão arterial diastólica (PAD) até 120 mmHg nos normotensos; elevação da PAD até 140mmHg nos hipertensos; queda persistente da PAS maior que 10 mmHg com o incremento de carga, elevação acentuada da PAS até 260mmHg; manifestação clínica de desconforto torácico, exacerbada com o aumento da carga ou que associada a alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez, cianose e pré-síncope; dispnéia desproporcional à intensidade do esforço; infradesnível do segmento ST de 0,3 mV ou 3 mm, adicional aos valores de repouso na presença de DAC suspeita ou conhecida; supradesnível do segmento ST de 0,2mV ou 2 mm em derivação que observe região sem presença de onda Q; arritmia ventricular complexa; aparecimento de taquicardia supraventricular não sustentada e sustentada, taquicardia atrial, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus; sinais sugestivos de insuficiência ventricular esquerda, com atenção especial no indivíduo idoso, uma vez que o achado de estertores crepitantes à ausculta pulmonar não é infreqüente, mesmo na ausência de sintomas; falência importante dos sistemas de monitorização e/ou registro.

 

c - Escolha do ergômetro e do protocolo

A escolha do ergômetro e do protocolo a ser aplicado deve sempre levar em consideração as condições específicas do indivíduo. Na escolha do tipo de ergômetro a ser empregado deve-se considerar que a resposta fisiológica é diferente para a esteira e o cicloergômetro. O cicloergômetro pode ser mais adequado para os indivíduos com determinadas limitações ortopédicas, neurológicas, com déficit de equilíbrio, com alterações vasculares periféricas e quando se deseja adquirir, durante o esforço, o ecocardiograma ou imagens cintilográficas para estudo da função ventricular. Esse ergômetro é ainda indicado para aqueles indivíduos que praticam ciclismo ou que participam, regularmente, de aulas de “spinning”. Entretanto, há, por vezes, uma precoce interrupção do esforço por exaustão dos membros inferiores, especialmente nas pessoas que não tem hábito de pedalar, como é o caso de muitos brasileiros. A escolha do protocolo deve ser individualizada, de tal forma que a velocidade e a inclinação da esteira ou a carga do cicloergômetro possam ser aplicadas em acordo com a capacidade do indivíduo testado e tendo como objetivo terminar o esforço com o tempo ideal de 10 minutos, com variações entre oito e 12 minutos. Para isso, podem ser utilizados diferentes protocolos escalonados de cargas crescentes ou protocolos de rampa. Nos escalonados de cargas crescentes, os incrementos, de menor ou maior intensidade ocorrem a cada um ou mais minutos e nos de rampa os incrementos são pequenos, mas aplicados a intervalos curtos de tempo, variando de segundos até um máximo de um minuto.

 

17 - Protocolos para esteira rolante

 

a) Protocolos escalonados:

         Protocolo de Bruce: é o mais utilizado em nosso meio e apresenta aumentos progressivos da velocidade e da inclinação. O incremento de trabalho não é linear, com grandes e súbitos aumentos entre os estágios, devendo ser usado com prudência em indivíduos clinicamente limitados. Preferencialmente indicado para estabelecimento de diagnóstico e ou avaliação da capacidade funcional, em indivíduos que possuam algum grau de condicionamento físico. A estimativa do VO2 máximo para pode ser calculada pelas fórmulas:

 

homens (2.9 x tempo em minutos) +8,33;

mulheres - VO2 = (2,74 x tempo em minutos) +8,03.

 

         Protocolo de Bruce modificado: A mais conhecia modificação do protocolo de Bruce é a sugerida por Shefield que estabelece o primeiro estágio com a velocidade de 1,7 MPH ou 2,7 Km/h, a mesma do Bruce original, mas sem inclinação, por 3 minutos. O segundo estágio é constituído da velocidade de 2,7 Km/h, com inclinação de 5 %. A partir do estágio três segue-se o protocolo original. Existem serviços que utilizam como Bruce modificado um estágio inicial com velocidade de 1 milha/hora (1,61 km/h) e 5% de inclinação pelo fato do 1º estágio do protocolo clássico ter gasto energético de 5 METS, o que é demasiado para pacientes com insuficiência cardíaca. As modificações do protocolo de Bruce objetivam atender a pacientes com capacidade mais baixa e idosa.

 

         Protocolo de Ellestad: possui aplicação semelhante ao de Bruce, mas com menor utilização na prática; emprega aumentos expressivos de carga a partir do estágio 3 e só pode ser indicado para indivíduos fisicamente ativos, jovens aparentemente saudáveis ou para pessoas que tenham a capacidade de correr. Para que o esforço dure, pelo menos os 8 minutos recomendados, deve-se atingir o quarto estágio que corresponde à velocidade de 8 km/h e inclinação de 10%.

 

         Protocolo de Balke: aplica velocidade constante e inclinação com aumentos de 1% a cada minuto. indicado para indivíduos com baixa capacidade funcional.

 

         Protocolo de Naughton: tem aumentos de carga equivalente ao incremento de 1 MET por estágio. Está indicado para indivíduos com limitações físicas importantes, especialmente idosos e sedentários, bem como naqueles com insuficiência cardíaca compensada ou com infarto agudo do miocárdio recente.

 

         Protocolo em rampa: com a introdução dos sistemas computadorizados que permitem o comando automático da esteira, o protocolo em rampa, teve sua utilização incrementada em nosso meio, especialmente no TCPE, por permitir um aumento constante e gradativo do trabalho, o que se aproxima mais do comportamento do consumo de oxigênio frente ao exercício gradativamente crescente. A grande dificuldade na sua utilização é a estimativa do limite máximo do esforço suportado pelo paciente, embora os programas possuam equações que facilitam o trabalho do médico executor do exame.  Existem questionários americanos que podem também estimar a capacidade funcional máxima do cliente como escala de atividade de Duke ou o questionário Veterans Specific Activity Questionaire - VSAQ). Entretanto a correta aplicação deste tipo de protocolo depende de experiência do médico executor do teste.

 

         Protocolo de Bruce modificado em rampa: outra modificação do protocolo original, que permite grande aplicabilidade, reduzindo os grandes incrementos de carga, com maior duração do tempo de exercício e adequação ao ergômetro.

 

         Protocolos para pacientes desabilitados: o uso de esteiras rolantes adaptadas para cadeirantes e modalidades de esforço com os braços (por exemplo, a bicicleta que pode ser acionada com os membros superiores, ou ergômetros de manivela) permitem que o TE possa ser realizado em indivíduos que não podem fazer o exame convencional. Entretanto, os mesmos princípios já descritos para os protocolos anteriores devem ser seguidos.

 

18 – Interpretação do TE

 

Eletrocardiograma no esforço e na recuperação

 

Consideram-se anormais e sugestivas de isquemia induzida pelo esforço, as seguintes alterações do segmento ST, na fase de exercício ou recuperação:

 

1)   Infradesnivelamento com morfologia horizontal ou descendente (³1 mm, aferido no ponto J);

2)   Infradesnivelamento com morfologia ascendente (³1,5 mm, em indivíduos de risco moderado ou alto de doença coronária; > 2 mm em indivíduos de baixo risco de doença coronária; aferido no ponto Y, ou seja, a 80 ms do ponto J.

3)   Os supradesnivelamentos do segmento ST são infreqüentes, podendo traduzir a ocorrência de grave isquemia miocárdica, espasmo coronário ou discinesia ventricular.

4)   O desaparecimento de infradesnivelamento do segmento ST basal e ou a normalização de onda T invertida (pseudonormalização de onda T e/ou de segmento ST) podem ocorrer durante episódios anginosos ou durante o exercício em alguns pacientes com doença coronária obstrutiva.

5)   Consideram-se anormais, mas inespecíficos para o diagnóstico de isquemia miocárdica, a ocorrência de arritmias cardíacas complexas, bloqueios de ramo, dor torácica atípica, hipotensão e incompetência cronotrópica.

6)   Na vigência de bloqueio de ramo direito, não deve ser valorizada a análise do segmento ST nas derivações V1, V2 e V3.

7)   A inversão de onda U é de ocorrência rara, está relacionada à doença coronária e se associa a lesão de tronco de coronária esquerda ou lesão proximal de artéria descendente anterior.

8)   Os bloqueios de ramo, especialmente o de ramo direito, dependentes da freqüência cardíaca, podem surgir em indivíduos sem cardiopatia detectável.

9)   Ressalta-se, entretanto, que a presença de extra-sístoles supraventriculares e ventriculares, quando raras, durante o esforço, não implica a coexistência obrigatória de cardiopatia. As extra-sístoles ventriculares polifocais, bigeminadas, trigeminadas, em salva e a taquicardia ventricular, quando surgem no TE devem ser valorizadas, pois podem ter importante implicação prognóstica, especialmente quando surgem na fase de recuperação.

 

No contexto da doença arterial coronária, são considerados sugestivos de mau prognóstico e ou doença multi-arterial, a presença de:

1)   Incapacidade de realizar exercício com gasto energético estimado de pelo menos cinco MET, a não ser que o indivíduo seja um idoso sedentário;

2)   Incapacidade de se atingir pressão arterial sistólica =120 mmHg;

3)   Presença de segmento ST infradesnivelado com morfologia descendente =2 mm, com duração igual ou superior a 5 minutos na recuperação, em cinco ou mais derivações, em indivíduo com capacidade funcional menor que 6 MET,;

4)   Hipotensão igual ou maior que 10 mmHg em relação aos níveis de repouso;

5)   Elevação de segmento ST, na ausência de infarto prévio com onda q;

6)   Sintoma de angina típica limitante;

7)   Taquicardia ventricular sustentada (mais que 30 segundos), reprodutível ou sintomática.

 

Denomina-se essa condição de incompetência cronotrópica. Ela pode ser definida quando:

1)   A FC atingida está abaixo de dois desvios padrão da FC máxima prevista;

2)   Não se atinge 85% da FC prevista pela idade.

3)   O índice cronotrópico for inferior a 0,80, definido pela fórmula:

 

Índice cronotrópico =            FC atingida – FC de repouso              X 100

                                    FC máxima (220-idade) – FC de repouso

 

A queda da FC com a progressão do esforço, apesar de rara, apresenta alta correlação com doença isquêmica, sendo critério absoluto para interrupção do esforço.

 

A queda do componente sistólico da PA durante o esforço tem valor preditivo para doença cardíaca grave. Quando os valores de PAS no exercício caem a níveis inferiores aos de repouso podem indicar mau prognóstico.

 

Escore da Duke = tempo de exercício – (5 X infra de ST) – (4 X índice de angina)

 

Habitualmente são classificados três níveis de risco: baixo, intermediário e alto. Estão sob baixo risco os pacientes com escore igual ou superior a cinco, que são os que apresentam mortalidade anual estimada de 0,5%. Em risco intermediário estão aqueles com escore entre 5 e –11, com mortalidade anual estimada entre 0,5% e menor que 5%. E o grupo de alto risco são os que têm escore < –11. Para esse grupo, a mortalidade anual estimada é = 5%.

 

19 – Testes associados a outros métodos (cintilografia de perfusão miocárdica, a ventriculografia radioisotópica, a ecocardiografia com estresse farmacológico)

 

Classe IIa

         Testes anormais por infradesnivelamento do segmento ST na vigência de boa capacidade funcional, sem outros comemorativos, em indivíduos com doença cardíaca valvar; doença cardíaca congênita; cardiomiopatias e hipertrofia ventricular esquerda, incluindo a dos atletas.

         Situações em que não é possível utilizar os critérios eletrocardiográficos: BRE; síndrome de WPW; variantes da síndrome de pré-excitação; supradesnível do segmento ST em área eletricamente inativa; utilização de fármacos específicos (compostos digitálicos, hormônios femininos).

         Situações em que é preciso definir anatomicamente a zona isquêmica: na presença de sintomas sugestivos de DAC, em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio incompleta, cirúrgica ou por intervenção percutânea.

         Situações em que o TE não revelou alterações do segmento ST em pacientes com incompetência cronotrópica e/ou capacidade funcional < 5 METS e/ou queda progressiva da pressão sistólica ao exercício e/ou arritmias complexas induzidas pelo esforço.

 

Classe IIb

         Situações em que há discordância entre a probabilidade pré-teste e o resultado: em indivíduos com alta probabilidade de DAC pré-teste e TE normal ou baixa probabilidade pré-teste de DAC e TE anormal (Nível B).

 

Tabela 4 – Tempo para suspensão dos medicamentos para a realização do  TE quando a finalidade é diagnóstica

Medicação	Dias de suspensão prévia
Amiodarona (*58-60) Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de cálcio Digoxina Anti-arrítmicos Nitrato Metildopa e clonidina	60 7 4 7 5 1 1

 

O fenômeno de rebote pode ocorrer com a suspensão de betabloqueadores e de alguns agentes anti-hipertensivos, sendo minimizado com a retirada gradual dos fármacos.

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