Estudo triplo com angiotomografia no pronto-socorro para pacientes com dor torácica. Com que frequência acontece?
Área de atuação: Medicina de Urgência
Especialidade: Emergências Clínicas, Cardiologia, Medicina Interna
Contexto clínico
As síndromes coronarianas agudas (SCA), o tromboembolismo pulmonar (TEP) e a dissecção aguda de aorta (DA) são condições clínicas graves, potencialmente fatais, encontradas no departamento de emergências que podem se apresentar com sintomas semelhantes, tornando o diagnóstico difícil em muitos casos. Com as inovações tecnológicas dos últimos anos e a disponibilidade cada vez maior de tomógrafos (MDCT – vide Glossário) aptos a realizar angiotomografias de vasos torácicos com rapidez e boa definição de imagens, solicitações de exames com estudo triplo (coronárias, vasos pulmonares e aorta) têm sido cada vez mais frequentes. Entretanto, não se sabe qual o real valor diagnóstico destes estudos, além de serem exames caros e com exposição a contraste e a radiação ionizante. O presente estudo avaliou a frequência de avaliação simultânea para estas três doenças numa série de casos atendidos no departamento de emergências de um único centro acadêmico.
O estudo
Trata-se de um estudo transversal, descritivo, unicêntrico que analisou retrospectivamente prontuários médicos de pacientes que foram avaliados com pelo menos um método complementar para exclusão dos seguintes diagnósticos: SCA, TEP e DA. Os métodos complementares utilizados para avaliação destes diagnósticos foram: troponina (I e T), CKMB, D-dímero, angiotomografia para exclusão de TEP e de DA, cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) para exclusão de TEP e ecocardiograma transesofágico para exclusão de DA. Pacientes que foram submetidos a, pelo menos, um exame complementar para exclusão de cada uma das três condições clínicas foram considerados como “exclusão tripla” (“triple rule out”). O desfecho primário foi o número e o percentual de pacientes avaliados para cada uma destas situações clínicas de forma combinada ou não e o percentual de sobreposição destes três diagnósticos. Os desfechos secundários incluíram tipo, número e percentual de testes utilizados para o diagnóstico. Durante um período de duas semanas, ocorreram 2.573 entradas no setor de emergência, sendo que 626 pacientes foram submetidos a pelo menos um dos testes complementares citados. Destes pacientes, 139 (22%) foram submetidos a testes para mais de uma das três situações clínicas, sendo a maioria testada para exclusão de SCA e TEP (n=121, 87% dos testes), uma minoria foi testada para SCA e DA (n=14, 10% dos testes) e para a exclusão tripla – SCA + DA +TEP (n=4, 2,9% dos testes). Embora a exclusão tripla seja incomum neste centro, a maioria dos pacientes foi submetida a testes para a exclusão de pelo menos duas das condições clínicas, sendo mais comum a exclusão de SCA + TEP.
Aplicações para a prática clínica
A triagem de pacientes com dor precordial aguda é um dos problemas mais comumente enfrentados por médicos nos serviços de emergência. A avaliação apropriada começa com história e exame físico adequados, seguidos de eletrocardiograma, marcadores cardíacos e exames complementares direcionados para a hipótese diagnóstica principal como: testes de estresse, ecocardiograma e tomografia torácica.
As principais causas fatais de dor precordial no pronto-socorro são SCA, TEP e DA, e o diagnóstico incorreto pode levar a retardo do tratamento e aumento de mortalidade. Recentemente, com o desenvolvimento do MDCT, esta tecnologia tem sido utilizada para análise simultânea destas três situações clínicas em um único exame, sendo chamado de triple rule out computed tomography angiography (estudo triplo com angiotomografia). Esta tecnologia é segura, pois utiliza quantidades aceitáveis de contraste (cerca de 100 mL) e de radiação (cerca de 5 a 10 mSv) e, quando bem utilizada, é eficaz e pode ser custo-efetiva. Entretanto, se utilizada de forma indiscriminada, pode expor o paciente a riscos desnecessários, como o risco do contraste e o risco da radiação. O estudo triplo com angiotomografia é mais apropriado para pacientes com dor precordial aguda, com hipótese diagnóstica de SCA de baixo a intermediário risco e nos quais o quadro clínico de dor precordial também poderia ser atribuído a TEP ou a DA2, logo, pode ser utilizado com critério em uma minoria dos casos e não como uma medida indiscriminada de rastreamento no pronto-socorro. Anamnese, exame físico adequado e exames complementares iniciais são necessários e muitas vezes suficientes para o diagnóstico das dores torácicas no PS e, se necessário, direcionam os exames complementares mais sofisticados para a principal hipótese diagnóstica. O estudo triplo deve ser reservado para uma minoria de casos.
Glossário
MDCT (multidetectors computed tomography)3: a tomografia computadorizada de múltiplos detectores é um tipo de tomografia computadorizada helicoidal. Os raios X são gerados a partir de um tubo que gira em torno do paciente, enquanto este é gradativamente movido, formando uma imagem em espiral (helicoidal). Em direção contrária ao tubo de raios X, existem fileiras de detectores que captam a projeção destes raios que são transformados em pontos digitais, permitindo a obtenção de múltiplos cortes axiais de uma região anatômica. Com o desenvolvimento da tomografia computadorizada, fileiras de detectores foram acrescentadas aos aparelhos, originando os equipamentos de 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256 e 320 cortes. Esses equipamentos permitiram redução do tempo de processamento das imagens, gerando seções mais finas e melhoria das resoluções temporal e espacial e da qualidade da imagem tridimensional. Hoje, aparelhos de 320 cortes permitem que, com uma única rotação do aparelho, seja adquirida imagem do coração inteiro.
Bibliografia
1. Rogg JG, De Neve JW, Huang C, Brown D, Jang IK, Chang Y, et al. The triple work-up for emergency department patients with acute chest pain: how often does it occur? J Emerg Med. 2011 Feb;40(2):128-34. Epub 2008 Sep 14. [Link para Abstract] (Fator de impacto: 0.778).
2. Yoon YE, Wann S. Evaluation of acute chest pain in the emergency department: "triple rule-out" computed tomography angiography. Cardiol Rev. 2011 May-Jun;19(3):115-21.
3. ANVISA - Boletim brasileiro de avaliação de tecnologias de saúde, ano III, número 4, 2008.
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