Dúvidas sobre o tempo para administrar antibiótico na sepse

Especialidades: Medicina de Emergência / Segurança do Paciente

Resumo

Este estudo avaliou a associação entre o tempo para administração de antibióticos e a mortalidade em pacientes com choque séptico tratados em um departamento de emergência. Os resultados surpreendem e geram discussão nas condutas tomadas atualmente.

Contexto clínico

A conduta estabelecida pela Surviving Sepsis Campaign sobre administração de antibióticos na primeira hora do reconhecimento do choque séptico é baseada em um grande estudo retrospectivo que incluiu pacientes de terapia intensiva com grande mortalidade (56%). Entretanto, esta conduta não havia sido avaliada de forma randomizada e controlada para avaliar se há real benefício.

O estudo

Este é um estudo controlado e randomizado incluindo 291 pacientes com choque séptico que foram tratados com um protocolo padronizado para o atendimento, e que foi realizado em 3 hospitais urbanos dos EUA. Todos os pacientes receberam antibióticos de largo espectro e as metas de tratamento foram compostas de variáveis fisiológicas: pressão venosa central, pressão arterial média e saturação venosa central de oxigênio ou clearance de lactato. Esses objetivos poderiam ser atingidos em um período máximo de 6 horas.

A mediana de tempo entre triagem e administração de antibióticos foi de 115 minutos (interquartil 65 a 175 minutos). A mortalidade hospitalar geral foi de 19% (26% para pacientes com hemocultura positiva e 15% para pacientes com hemocultura negativa). Não se encontrou associação entre mortalidade e tempo entre triagem e antibiótico, seja com 1 hora (OR: 1,2; IC95% 0,6–2,5), 2 horas (OR: 0,71; IC95% 0,4–1,3) ou 3 horas (OR: 0,59; 0,3–1,3). A mediana de tempo para diagnóstico do choque (definido como presença de SIRS e PAS < 90 mmHg após 20 mL/kg de soro ou lactato = 36 mg/dL) foi de 89 minutos. No geral, 59% dos pacientes receberam antibióticos após o diagnóstico do choque. A mortalidade foi maior nesse grupo do que em pacientes que receberam antibióticos antes do diagnóstico do choque (OR para morte de 2,4; IC95% 1,1–4,5). Nos pacientes que receberam antibióticos após o diagnóstico do choque, o tempo para administrar não influenciou a mortalidade.

Aplicações para a prática clínica

Este estudo tem um resultado extremamente interessante, pois desafia a conduta padrão estabelecida em que a administração de antibióticos precoce após o diagnóstico do choque séptico influencia a mortalidade. Na verdade, segundo este estudo, uma vez que o paciente tenha choque séptico definido clínica ou laboratorialmente, o tempo para administrar antibiótico não gerou impacto na mortalidade. Por outro lado, receber antibiótico antes do choque parece fazer diferença. As perguntas que ficam, então, são: pra quem dar antibiótico precocemente? Será que administrar antibiótico precocemente minimiza a chance de evolução com choque séptico, sendo este o ponto que faz diferença? Então, dar deve-se administrar antibiótico para toda sepse? Como conduzir os casos? Existe algum marcador mais precoce que o lactato que seja preditor de má evolução?

O que parece fazer sentido diante de todas essas perguntas é administrar antibióticos precocemente (sendo pelo menos a primeira dose ainda no PS) em situações de sepse que normalmente se relacionam com possível evolução para sepse grave, como pneumonias, pielonefrites, focos abdominais (p. ex., colangite) e em pacientes de maior risco, como idosos e imunodeprimidos, mesmo antes de apresentarem sinais de gravidade. Pacientes com choque devem receber antibiótico precocemente por uma questão prática, já que não faz sentido atrasá-lo, mesmo que isso não gere impacto em mortalidade. Aguardamos novos dados da literatura para continuar a discutir este ponto, ficando aqui a sugestão descrita como uma possível conduta a ser seguida.

Bibliografia

1.     Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Arnold RC, Horton JM, Studnek JR et al. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med 2011 Sep; 39(9):2066-71. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 6,254).

2.     Mikkelsen ME, Gaieski DF. Antibiotics in sepsis: timing, appropriateness, and (of course) timely recognition of appropriateness. Crit Care Med 2011 Sep; 39(9):2184-6.

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