Insuficiência cardíaca em pacientes idosos frágeis nós podemos fazer “MORE”

Especialidades: Cuidados Paliativos / Cardiologia / Geriatria

Resumo

O manejo terapêutico da insuficiência cardíaca em pacientes idosos frágeis deve incluir aspectos relacionados à regra mnemônica “MORE”: cuidado multidisciplinar (multidisciplinary care), atenção para outras doenças (other comorbid), restrições (restrictions) a sal, líquido e álcool e discussão de temas relacionados ao final da vida (end-of-life).

Contexto clínico

A relação entre insuficiência cardíaca congestiva e fragilidade é complexa. A fragilidade é um estado que se caracteriza pelo aumento da vulnerabilidade a agentes estressores em virtude do declínio na reserva fisiológica relacionado à idade. A comorbidade, por sua vez, é um fator de risco para a fragilidade determinando incapacidades, quedas, hospitalizações e morte. A insuficiência cardíaca, neste contexto, envolve uma taxa de óbito, em 1 ano, de 1 em 5 pacientes, com uma sobrevida média após o diagnóstico de 2,3 a 3,6 anos em pacientes entre 67 e 74 anos e de 1,1 a 1,6 anos em pacientes com 85 anos ou mais.

O estudo

Com diagnóstico essencialmente clínico, a intervenção terapêutica em pacientes idosos frágeis com insuficiência cardíaca exige que se considerem alterações farmacocinéticas peculiares a este grupo. Assim, drogas hidrofílicas, como inibidores da enzima conversora da angiotensina e digoxina, tendem a apresentar uma concentração plasmática maior, enquanto que drogas lipofílicas, como betabloqueadores e alfa-agonistas, diminuem sua concentração em proporção ao aumento da gordura corpórea. Já em virtude da diminuição do nível de albumina, a concentração de salicilatos e aspirina aumenta. Metabolização hepática deficitária implica elevação dos níveis séricos de propranolol, lidocaína, labetalol, verapamil, diltiazem, nitratos e varfarina.

Além disso, a estratégia deverá englobar discussões relacionadas ao final da vida. Comunicação efetiva, focada no respeito, empatia e mútua compreensão é necessária. O estabelecimento de diretrizes avançadas de vida torna-se fundamental, facilitando a transição de cuidados agudos para cuidados de hóspice, prevenindo visitas a serviços de emergência e admissões hospitalares e garantindo que a vontade do paciente seja feita. Medidas paliativas que aliviem o sofrimento devem ser disponibilizadas. No caso de pacientes em uso de cardioversor-desfibrilador implantado, a desativação deste precisa entrar em pauta para pacientes em cuidados paliativos e a ideia de hóspice deve ser gradual e gentilmente explorada, recordando-se como critérios para insuficiência cardíaca terminal:

       NYHA classe III (sintomático com atividades simples) ou IV (sintomático ao repouso);

       fração de ejeção ventricular esquerda inferior ou igual a 20%;

       sintomas persistentes apesar do ótimo manejo médico;

       incapacidade em tolerar manejo otimizado por conta da hipotensão com ou sem insuficiência renal.

Aplicações para a prática clínica

A compreensão da insuficiência cardíaca como doença que evolui para a terminalidade permite ao profissional de saúde a adequada abordagem para o preparo do paciente para a fase final da vida, garantindo-lhe alívio apropriado do sofrimento.

Bibliografia

1.   Samala RV, Navas V, Saluke E, Ciocon JO. Heart failure in frail, older patients: we can do “MORE”. Clinic J of Med; 2011;78(12):837-845. [ link para o resumo] (Fator de Impacto: Não consta)

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