Autor:
Euclides F. de A. Cavalcanti
Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 11/07/2009
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Efeitos do metoprolol de liberação prolongada em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca (estudo POISE): ensaio clínico randomizado.
Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. The Lancet 2008; 371:1839-1847 [link livre para o pubmed]
Complicações cardiovasculares são comuns em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, especialmente, naquelesde alto risco cardiovascular, como cardiopatas ou indivíduos com doença arterial periférica.
O procedimento cirúrgico eleva a concentração de catecolaminas, resultando no aumento da freqüência cardíaca e pressão arterial, ambos, aumentando o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Como os Betabloqueadores atenuam os efeitos das catecolaminas, eles têm o potencial de prevenir complicações cardiovasculares quando administrados no perioperatório. De fato, alguns estudos, com número pequeno de pacientes, demonstraram resultados bastante animadores, mudando a prática clínica em muitos serviços, que passaram a prescrever Betabloqueadores no pré-operatório de pacientes de alto risco cardiovascular1,2. No entanto, estudos subseqüentes não demonstraram o mesmo benefício, tornando controverso o uso dos Betabloqueadores neste contexto3,4. O presente estudo, multicêntrico e com um número de pacientes muito maior que todos os estudos anteriores juntos, visou dar novas informações a este respeito.
8351 pacientes (23 centros) com doença cardiovascular conhecida ou de alto risco para doença cardiovascular (ex: insuficiência arterial periférica ou AVC prévios, cirurgia vascular de grande porte) foram randomizados à metoprolol oral de liberação prolongada (100 mg) ou placebo, 2 a 4 horas antes da cirurgia não cardíaca. O metoprolol foi mantido por 30 dias após a cirurgia, com dose alvo de 200 mg/dia. Pacientes que já estavam em uso de Betabloqueadores, freqüência cardíaca abaixo de 50 bpm, bloqueio atrioventricular ou outras contra-indicações ao seu uso foram excluídos do estudo.
De fato, os pacientes que utilizaram metoprolol tiveram uma menor incidência de eventos cardiovasculares (5,8% com metoprolol versus 6,9% no grupo placebo). No entanto, o seu uso se associou à maior mortalidade geral (3,1% versus 2,3%) e maior número de AVCs (1,0% versus 0,5%). A maior mortalidade provavelmente ocorreu devido a uma maior freqüência de hipotensão, bradicardia e AVCs no grupo que recebeu metoprolol.
Muitos especialistas acreditam que o assunto não está encerrado, pois acreditam que os Betabloqueadores talvez tenham mais benefício em pacientes mais graves. É possível também que a dose benéfica seja menor do que a utilizada no estudo e que se a medicação fosse introduzida ambulatorialmente haveria adaptação hemodinâmica, com conseqüente menor risco de hipotensão e bradicardia. Na opinião deste editor, até que sejam publicados novos estudos multicêntricos mostrando que este tipo de abordagem é segura é recomendável não introduzir Betabloqueadores no pré-operatório para se diminuir os riscos cardiovasculares, pois neste estudo esta diminuição de risco ocorreu as custas de uma maior mortalidade geral e maior incidência de AVCs. Devemos lembrar, no entanto, que os pacientes já em uso de Betabloqueadores não devem ter a medicação suspensa no pré-operatório e que pacientes com indicação delas, independentemente do procedimento cirúrgico (ex: pacientes com isquemia miocárdica sintomática), devem ter a medicação introduzida e titulada cautelosamente antes do procedimento cirúrgico, o que deve ser feito preferencialmente em ambulatório.
Porque este estudo tem muito mais impacto do que todos os outros estudos realizados anteriormente? Além da metodologia ter sido bem feita, trata-se de um estudo multicêntrico (23 centros de pesquisa) e com grande número de pacientes (n = 8351). Os resultados de um estudo multicêntrico são mais relevantes porque nestes são minimizadas distorções na seleção de pacientes e aquelas relacionadas às condutas dos serviços, o que torna os resultados mais aplicáveis a outros locais que não os participantes do estudo.
1 - Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996; 335: 1713–20. [link livre para o pubmed]
2 - Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;341: 1789–94. [link livre para o pubmed].
3 - Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of perioperative beta-blockade: results of the metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152: 983–90 [link livre para o pubmed].
4 - Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, et al. Effect of perioperative beta blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial. BMJ 2006; 332: 1482 [link livre para o pubmed]
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