Lesão Renal Aguda Após Tomografia Computadorizada Uma Metanálise

Contexto Clínico

O uso de exames contrastados tem se tornado cada vez mais comum na prática clínica atual. Múltiplas condições clínicas necessitam de contraste para serem adequadamente investigadas pela tomografia computadorizada (TC), como tromboembolismo pulmonar (TEP), doença arterial coronariana (DAC) e dissecção de aorta.

Após a infusão do contraste iodado, pode haver insuficiência renal aguda (IRA), com aumento dos níveis séricos de creatinina e redução da taxa de filtração glomerular (TFG), condição denominada de nefropatia induzida por contraste (NC). A incidência dessa condição na literatura prévia varia de 1 a 20%. Isso poderia estar associado à ausência de consenso na literatura sobre qual seria a melhor definição para NC. A mais comumente usada é o aumento de 0.3 a 0.5mg/dL ou 25% nos níveis de creatinina 3 dias após a infusão de contraste.

O diagnóstico da NC é eminentemente laboratorial, sendo que o seu impacto em desfechos centrados no paciente não é claro. Dessa forma, esta revisão sistemática com metanálise teve por objetivo comparar as incidências de IRA, necessidade de terapia de substituição real (TSR) e mortalidade em adultos submetidos à TC com contraste em comparação à TC sem contraste.

O Estudo

Os autores conduziram buscas em múltiplas bases de dados para identificar estudos que avaliassem a incidência de IRA em pacientes submetidos à TC contrastada em comparação a TC sem contraste. Foram excluídos estudos conduzidos em crianças, estudos com realização de procedimentos intra-arteriais (incluindo cineangiocoronariografia), estudos sobre estratégias de prevenção, relatos de caso, artigos de revisão, guidelines e outras metanálises.

O desfecho primário pesquisado foi a incidência de IRA. Os desfechos secundários foram: necessidade de TSR e mortalidade geral. De um total de 14.691 artigos encontrados na estratégia de busca, 28 foram incluídos com uma amostra combinada total de 107.335 pacientes. Desses, 26 avaliaram a incidência de IRA; 13, a necessidade de TSR; e 9, a mortalidade.

A análise de heterogeneidade mostrou moderada heterogeneidade entre os estudos (I² = 65,1%), que foi menor quando considerados apenas os estudos que avaliaram necessidade de TSR (I² = 19,9%) e mortalidade (I² = 35,8%). Funnel Plot e Harbord-Egger test foram avaliados, demonstrando baixa probabilidade de viés de publicação.

Todos os estudos foram observacionais, sendo mais comumente realizados em unidades de emergência, enfermarias ou UTIs. Houve predomínio de contraste isosmolar ou de baixa osmolaridade. Dos estudos, 82% incluíram pacientes com doença renal crônica (DRC), sem diferenças significativas entre os níveis de creatinina basal dos grupos.

A metanálise dos resultados combinados dos estudos encontrados mostrou, em comparação da TC sem contraste à TC com contraste, que não foi associada significativamente com aumento da incidência de IRA (OR 0,94/IC 95%, 0,83 a 1,07), maior necessidade de TSR (OR 0,83/IC 95%, 0,59 a 1,16) ou mortalidade (OR 1,0/IC 95%, 0,73 a 1,36).

Análises de subgrupos planejadas a priori com comparações quanto a local de realização do exame (emergência versus outros setores), tempo de follow-up dos níveis de creatinina e tipo de meio de contraste utilizado (quanto à osmolaridade) não demonstraram diferenças significativas. Apenas o subgrupo de estudos que utilizou a definição de aumento de 25% na creatinina demonstrou aumento significativo de IRA após uso de contraste (OR 0,67/IC 95%, 0,46 a 0,99).

Aplicação Prática

A associação entre uso de contraste iodado e ocorrência de nefropatia é amplamente estabelecida na literatura médica. Porém, essa associação vem sendo questionada na atualidade. Os estudos mais antigos que a demonstraram eram predominantemente feitos em pacientes submetidos a procedimentos invasivos, com utilização de maiores volumes de contraste, que, por sua vez, tinha maior osmolaridade que os utilizados atualmente. Além disso, esses estudos não utilizavam grupos de controle submetidos à TC sem contraste, o que poderia levar à atribuição da nefropatia, que era secundária à doença de base do paciente ao meio de contraste.

Deve-se considerar, também, que os níveis séricos de creatinina podem flutuar normalmente em um período de 5 dias, sendo influenciados por fatores como sexo, peso, idade do paciente, entre outros. A maioria dos estudos prévios avaliava apenas variações nos níveis séricos de creatinina após o uso do contraste (desfecho substituto), sem averiguar qual seria o impacto dessas variações observadas em desfechos relevantes para o paciente (desfechos clínicos). Assim, a “nefropatia por contraste” observada neles poderia ser clinicamente irrelevante.

A presente metanálise concluiu que não há diferenças entre a incidência de IRA, necessidade de TSR e mortalidade por qualquer causa entre pacientes submetidos à TC com e sem contraste, resultado que se manteve no subgrupo de estudos que utilizaram métodos de pareamento para controlar variáveis de confusão. A partir de seus resultados, pode-se concluir que o uso de contrastes de baixa ou iso osmolaridade para realização de TC não resultou em maior incidência de desfechos.

Isso ressalta a segurança do uso do contraste em vários cenários de prática distintos (emergência, enfermaria, trauma e UTI) e em populações de pacientes portadores de DRC. Porém, é precisamente neste tópico que é necessária cautela. A DRC é sabidamente o maior fator de risco para NC, sendo que, quanto menor o clearance de creatinina do paciente, maior é o risco de nefropatia.

Apesar de os autores ressaltarem que mais de 80% dos estudos incluíram pacientes portadores de DRC, eles não especificaram em que estágio se encontrava a doença renal. Como se sabe, médicos de todo o mundo tendem a não utilizar contraste em pacientes com DRC avançada. Assim, nos estudos observacionais retrospectivos que compuseram a presente metanálise, é provável que tenha ocorrido viés de seleção com inclusão apenas de pacientes com estágios mais iniciais de DRC que tivessem menor risco de NC. Dessa forma, os resultados podem não ser generalizáveis para pacientes com DRC em estágio mais avançado, que provavelmente não eram parcela expressiva da população estudada.

Apesar de suas limitações significativas, a presente metanálise representa a melhor evidência disponível sobre este tema, reforçando a crescente segurança renal das TCs com contraste em uso na atualidade. Contudo, para preservar a segurança dos pacientes, não se deve generalizar seus resultados para outras situações clínicas, populações (por exemplo: DRC em estágio avançado) ou tipos de procedimentos, uma vez que seus resultados podem não ser aplicáveis a cenários distintos ao do estudo.

Bibliografia

1.      Aycock, Ryan D. et al. Acute Kidney Injury After Computed Tomography: A Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine, Volume 71, Issue 1, 44-53.e4. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.06.041