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Bundle para Insuficiência Cardíaca na Emergência

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 01/02/2021

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Contexto Clínico

 

As diretrizes clínicas para o manejoprecoce da insuficiência cardíaca aguda em serviços de emergência (PS) sãobaseadas apenas em níveis moderados de evidência. Não é inesperado que o nívelde adesão acabe sendo baixo. Entretanto, uma intervenção que visa a melhorar aaderência às diretrizes para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda,incluindo terapia intensiva de nitrato intravenoso e gerenciamento de fatoresprecipitantes, melhoraria a alta hospitalar e a sobrevida em 30 dias?

 

O Estudo

 

Apresentamosum estudo cujo objetivo foi testar o efeito de um pacote de cuidadosrecomendados por diretrizes sobre o prognóstico de curto prazo em pacientesidosos com insuficiência cardíaca aguda no pronto-socorro. Para tanto, foidesenvolvido um ensaio randomizado de cluster escalonado em 15 PSs naFrança com 503 pacientes de 75 anos ou mais, com diagnóstico de insuficiênciacardíaca aguda no PS, de dezembro de 2018 a setembro de 2019, sendo estesacompanhados por 30 dias até outubro de 2019.

A intervençãofoi um pacote de cuidados que incluiu bólus iniciais de nitrato intravenoso;gestão de fatores precipitantes, como síndrome coronariana aguda, infecção oufibrilação atrial; e dose moderada de diuréticos intravenosos (n = 200). Nogrupo de controle, o atendimento ao paciente foi deixado a critério do médicode emergência responsável (n = 303). Cada centro foi randomizado na ordem emque mudaram para o ?período de intervenção?. Após o período de controle inicialde 4 semanas para todos os centros, 1 centro entrou no período de intervenção acada 2 semanas. O desfecho primário avaliado foi o número de dias vivos e forado hospital em 30 dias. Os desfechos secundários incluíram mortalidade portodas as causas em 30 dias, mortalidade cardiovascular em 30 dias, readmissãonão programada, tempo de internação hospitalar e insuficiência renal.

Entre 503pacientes que foram randomizados (idade mediana, 87 anos; 298 [59%] mulheres),502 foram analisados. No grupo de intervenção, os pacientes receberam umamediana (intervalo interquartil) de 27,0 (9-54) mg de nitratos intravenosos nasprimeiras 4 horas vs. 4,0 (2,0-6,0) mg no grupo de controle (diferençaajustada, 23,8 [IC de 95%, 13,5-34,1]). Houve uma porcentagemsignificativamente maior de pacientes no grupo de intervenção tratados paraseus fatores precipitantes do que no grupo de controle (58,8% vs. 31,9%;diferença ajustada, 31,1% [IC de 95%, 14,3% -47,9%]). Não houve diferençaestatisticamente significativa no desfecho primário do número de dias vivos efora do hospital em 30 dias (mediana [intervalo interquartil], 19 [0-24] d emambos os grupos; diferença ajustada, -1,9 [IC de 95%, -6,6 a 2,8]; razãoajustada, 0,88 [IC de 95%, 0,64-1,21]). Aos 30 dias, não houve diferençasignificativa entre os grupos de intervenção e controle em mortalidade (8,0% vs.9,7%; diferença ajustada, 4,1% [IC de 95%, -17,2% a 25,3%]), mortalidadecardiovascular (5,0% vs. 7,4%; diferença ajustada, 2,1% [IC de 95%, -15,5% a19,8%]), readmissão não programada (14,3% vs. 15,7%; diferença ajustada, -1,3%[IC de 95%, -26,3% a 23,7%]), tempo mediano de internação hospitalar (8 dias emambos os grupos; diferença ajustada, 2,5 [IC de 95%, -0,9 a 5,8]) einsuficiência renal (1% em ambos os grupos).

 

Aplicação Prática

 

O que esteestudo nos traz de conclusão é que, entre pacientes mais velhos cominsuficiência cardíaca aguda, o uso de um pacote de cuidados abrangentes combase em diretrizes no pronto-socorro em comparação com os cuidados habituais nãoresultou em diferença estatisticamente significativa no número de dias vivos efora do hospital em 30 dias. Porém, se imaginarmos que muitas das recomendaçõesde diretrizes não nascem de evidências de alta qualidade, o resultado nãosurpreende. O desgaste de se tentar impor a realização sistemática de intervençõespara determinada doença (o que se popularizou como bundle) nãonecessariamente se converterá em benefício se o grau das evidências não foralto. Não que padronização e avaliação não sejam itens salutares a qualquerprocesso assistencial, porém, devemos estar atentos a esforços grandes paraexecutar protocolos clínicos em hospitais, dado que nem sempre as evidências emque esse protocolo se baseia são realmente contundentes.

 

 

Bibliografia

 

Freund Y, Cachanado M, Delannoy Q, et al. Effect ofan Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and SurvivalAmong Elderly Patients With Acute Heart Failure: The ELISABETH 

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