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Efeito do Tocilizumabe na Covid-19

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 01/04/2021

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Contexto Clínico

 

O tocilizumabe é um inibidor dainterleucina 6 aprovado para o tratamento de artrite reumatoide, arterite decélulas gigantes e síndrome de liberação de citocinas durante a terapia comcélulas T. A interleucina 6 é uma citocina inflamatória que exerce seus efeitosno fígado e em linfócitos, induzindo reagentes de fase aguda, como proteína Creativa, fibrinogênio e hepcidina de hepatócitos, e promove a diferenciação decélulas T e a produção de anticorpos, além de desempenhar um papel importanteno controle de infecções virais, como gripe A, síndrome respiratória agudagrave por coronavírus e herpes vírus.

Na covid-19, um nível elevado deinterleucina 6 e proteína C reativa se correlaciona com a gravidade da doença emortalidade. Assim, o bloqueio da atividade da interleucina 6 poderiadesempenhar um papel na mitigação do quadro inflamatório e melhorar osresultados clínicos em pacientes com covid-19. Para testar essa hipótese, foirealizado um ensaio clínico randomizado comparando tocilizumabe mais otratamento padrão com o tratamento padrão sozinho em pacientes internados nohospital com covid-19 grave ou crítica.

 

O Estudo

 

Apresentamos umensaio clínico randomizado, aberto, feito em 9 hospitais no Brasil entre 8 demaio e 17 de julho de 2020. Participaram adultos com covid-19 confirmada queestavam recebendo oxigênio suplementar ou ventilação mecânica e tinham níveisanormais de pelo menos dois biomarcadores séricos (proteína C reativa, dímeroD, lactato desidrogenase ou ferritina). A intervenção estudada foi a infusãointravenosa única de 8 mg/kg de tocilizumabe mais tratamento padrão (n = 65) versuso tratamento padrão sozinho (n = 64). O desfecho primário foi o estado clínicomedido em 15 dias usando uma escala ordinal de sete níveis que incluiventilação mecânica e morte.

Foram incluídos129 pacientes (idade média de 57 [DP 14] anos; 68% homens), e todo oacompanhamento foi concluído. Todos os pacientes no grupo de tocilizumabe edois no grupo de tratamento padrão receberam tocilizumabe; 18 de 65 (28%)pacientes no grupo de tocilizumabe e 13 de 64 (20%) no grupo de tratamentopadrão estavam recebendo ventilação mecânica ou morreram no dia 15 (OR 1,54, IC95% 0,66 a 3,66; P = 0,32). A morte em 15 dias ocorreu em 11 (17%) pacientes nogrupo de tocilizumabe em comparação com 2 (3%) no grupo de tratamento padrão (OR6,42, IC 95% 1,59 a 43,2). Os eventos adversos foram relatados em 29 de 67(43%) pacientes que receberam tocilizumabe e em 21 de 62 (34%) que nãoreceberam tocilizumabe.

 

Aplicação Prática

 

É fundamentaldeixarmos claro que o comitê de monitoramento de dados recomendou a interrupçãoprecoce do estudo, após 129 pacientes terem sido inscritos, devido ao aumentodo número de mortes em 15 dias no grupo de tocilizumabe. Como a mortalidade em15 dias aumentou no grupo atribuído ao tocilizumabe, esses resultados levantamquestões sobre uma abordagem anti-inflamatória no tratamento da covid-19 alémdos corticosteroides. Obviamente este não é um ensaio sem limitações. Porexemplo, por ser um ensaio aberto e haver tomadas de decisão individualizadas(por exemplo, a decisão de realizar a intubação traqueal e seu tempo depende dooperador), isso pode influenciar desfechos. Entretanto, o intervalo deconfiança de 95% em torno do efeito no desfecho primário foi amplo, compatívelcom odds ratio entre 0,66 (benefício do tocilizumabe) e 3,66 (dano comtocilizumabe).

Assim, temosmais uma situação em que plausibilidade não se converteu em benefício clínico,como estamos observando ao longo do tempo quanto aos estudos sobre intervençõesna covid-19. Não devemos recomendar o uso de tocilizumabe no contextoapresentado.

 

 

Bibliografia

 

1.            Veiga VivianeC, Prats João A G G, Farias Danielle L C, Rosa Regis G, Dourado Leticia K,Zampieri Fernando G et al. Effect of tocilizumab on clinical outcomes at15 days in patients with severe or critical coronavirus disease 2019:randomised controlled trial BMJ 2021; 372 :n84

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