Controle Intensivo de Pressão Arterial Após Tratamento Endovascular de AVC Isquêmico

Contexto Clínico

Parte da estratégia terapêutica para osacidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) é a realização de terapiaendovascular. A terapia endovascular pode ser bem-sucedida, mas pressãoarterial sistólica elevada após a terapia está associada a risco aumentado dehemorragia intraparenquimatosa. No entanto, nenhum ensaio clínico randomizado estádisponível para orientar o manejo ideal da PA após terapia endovascular noAVCi.

O Estudo

Apresentamosum ensaio clínico multicêntrico, aberto, randomizadoe controlado em quatro centros hospitalares acadêmicos na França. Os indivíduoselegíveis eram adultos (com idade = 18 anos) com um AVCi agudo devido a oclusãode grandes vasos que foi tratada com sucesso com terapia endovascular. Ospacientes foram atribuídos aleatoriamente (1:1) a um grupo-alvo de pressãoarterial sistólica intensiva (100-129 mmHg) ou a um grupo-alvo de pressãoarterial sistólica de tratamento padrão (130-185 mmHg), após uso de trombóliseintravenosa antes da terapia endovascular. Em ambos os grupos, a pressãoarterial sistólica alvo deveria ser alcançada dentro de 1 hora após arandomização e ser mantida por 24 horas com tratamentos de redução da pressãoarterial intravenosa. O desfecho primário foi a taxa de hemorragiaintraparenquimatosa radiográfica em 24-36h, e o desfecho de segurança primáriofoi a ocorrência de hipotensão. As análises foram feitas com base na intençãode tratar.

Entre 21 de junho de 2017 e 27 desetembro de 2019, 324 pacientes foram inscritos nos quatro centros de AVCparticipantes: 162 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo-alvointensivo, e 162 para o grupo-alvo padrão. Quatro (2%) de 162 pacientes foramexcluídos do grupo-alvo intensivo, e dois (1%) de 162 do grupo-alvo padrão, porretirada de consentimento ou razões legais. A pressão arterial sistólica médiadurante as primeiras 24 horas após a reperfusão foi de 128 mmHg (DP 11) nogrupo-alvo intensivo e de 138 mmHg (17) no grupo-alvo padrão. O desfechoprimário foi observado em 65 (42%) de 154 pacientes no grupo-alvo intensivo e em68 (43%) de 157 no grupo-alvo padrão na tomografia computadorizada (TC) docérebro dentro de 24-36h após a reperfusão (odds ratio ajustado 0,96; IC95% 0,60-1,51; p = 0,84). Os eventos hipotensivos não foram significativamentediferentes entre os dois grupos e ocorreram em 12 (8%) dos 158 pacientes no grupo-alvointensivo e em 5 (3%) dos 160 no grupo-alvo padrão. A mortalidade na primeirasemana após a randomização ocorreu em 11 (7%) de 158 pacientes no grupo-alvointensivo e em 7 (4%) de 160 no grupo-alvo padrão.

Aplicação Prática

Neste ensaioclínico aberto e randomizado, uma meta de pressão arterial sistólicade 100-129 mmHg após a terapia endovascular bem-sucedida não reduziu as taxasde hemorragia intraparenquimatosa radiográfica em 24-36h em comparação com umameta de pressão arterial sistólica de tratamento padrão de 130-185 mmHg. Claroque é interessante notar que as médias de PA sistólica no grupo intensivo foramde 128 mmHg, não tão distantes da média de 138 mmHg no grupo padrão. Como odesfecho de hemorragia ocorreu em praticamente 4 em cada 10 pacientes em ambos osgrupos, isso nos leva à necessidade de mais estudos para entender a associaçãoentre a pressão arterial e os resultados após a reperfusão desses pacientes quepassam por trombólise seguida de terapia endovascular.

Obviamente precisamos deixar claro queos resultados apresentados são aplicáveis a pacientes com reperfusãobem-sucedida e pressão arterial sistólica de mais de 130 mmHg no final doprocedimento, conforme o que está na descrição do ensaio clínico. Podemos tercomo hipótese que níveis pressóricos mais elevados do que os atingidos nos doisgrupos de pacientes possam ser ainda mais relacionados com hemorragiaintraparenquimatosa, e ao menos isso pode ficar em mente para o manejo desses casosna prática. No entanto, aguardaremos mais estudos futuros para obter melhoresconclusões sobre o assunto.

Bibliografia

1.            Mazighi M et al. Safety and efficacy ofintensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy inacute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomisedcontrolled trial. The Lancet Neurology. Published: online February 26, 2021

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