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Preditores de Risco de Progressão para Doença Grave Durante a Fase Febril da Dengue

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 25/06/2021

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Contexto Clínico

 

A dengue é um grande problema para ossistemas de saúde pública em todo o mundo. A incidência global é de 390 milhõesde indivíduos infectados a cada ano. Cerca de 10.000 a 20.000 indivíduos morremde dengue anualmente devido a uma síndrome com risco de morte, conhecida comodengue grave ou febre hemorrágica da dengue. A progressão para essa forma graveda doença ocorre comumente após a fase febril, entre os dias 4 e 6 da doença. Adetecção precoce da progressão da doença durante a fase febril, portanto, temum papel importante para ajuda na condução clínica dos casos.

 

O Estudo

 

Apresentamos umarevisão sistemática e metanálise que teve como objetivo reunir preditoresidentificáveis ??durante a fase febril associada à progressão para doença gravedefinida de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS). Oitobancos de dados médicos foram pesquisados ??em busca de estudos publicados de1º de janeiro de 1997 a 31 de janeiro de 2020. Estudos clínicos originais eminglês que avaliaram a associação de fatores detectados durante a fase febrilcom progressão para dengue grave foram selecionados e avaliados por trêsrevisores, com discrepâncias resolvidas por consenso. Metanálises foram feitasusando modelos de efeitos aleatórios para estimar os tamanhos dos efeitoscombinados. Apenas os preditores relatados em pelo menos quatro estudos foramincluídos nas metanálises. A heterogeneidade foi avaliada usando asestatísticas Cochrane Q e I2, e o viés de publicação foi avaliado pelo teste deEgger. Foram feitas análises de subgrupos de estudos com crianças e adultos.

Dos 6.643estudos identificados, 150 artigos foram incluídos na revisão sistemática, e122 artigos compreendendo 25 preditores potenciais foram incluídos nas metanálises.Pacientes do sexo feminino tiveram risco maior de dengue grave do que pacientesdo sexo masculino na análise principal (2.674 [16,2%] de 16.481 vs. 3.052[10,5%] de 29142; odds ratio [OR] 1,13 [IC 95% 1,01-1,26), mas não naanálise de subgrupo de estudos com crianças. As comorbidades preexistentesassociadas à doença grave foram diabetes (135 [31,3%] de 431 com vs. 868[16,0%] de 5.421 sem; OR bruto 4,48 [2,28-7,43]), hipertensão (240 [35,0%] de685 vs. 763 [20,6%] de 3695; OR 2,19 [1,36-3,53]), doença renal (44 [45,8%] de96 vs. 271 [16,0%] de 1.690; OR 4,47 [2,21-9,88]) e doença cardiovascular (9[23,1%] de 39 vs. 155 [8,6%] de 1.793; OR 2,29 [ 1,04-7 ,50]).

Ascaracterísticas clínicas durante a fase febril associadas à progressão paradoença grave foram vômitos (329 [13,5%] de 2.432 com vs. 258 [6,8%] de 3.797sem; OR 2,25 [1,87-2,71]), dor abdominal e sensibilidade abdominal (321 [17,7%]de 1.814 vs. 435 [8,1%] de 5.357; OR 1,92 [1,35-2,74]), sangramento espontâneoou de mucosa (147 [17,9 %] de 822 vs. 676 [10,8%] de 6.235; OR 1,57 [1,13-2,19])e a presença de acúmulo de líquido livre ? derrame pleural ou ascite (40[42,1%] de 95 vs. 212 [14,9%] de 1.425; OR 4,61 [2,29-9,26]).

Durante osprimeiros quatro dias da doença, a contagem de plaquetas foi menor (diferençamédia padronizada ?0,34 [IC 95% ?0,54 a ?0,15]), a albumina sérica foi menor(?0,5 [?0,86 a ?0,15]), e as concentrações de aminotransferase foram maiores(aspartato aminotransferase [AST] 1,06 [0,54 a 1,57] e alanina aminotransferase[ALT] 0,73 [0,36 a 1,09]) entre os indivíduos que evoluíram para doença grave.

O sorotipo 2do vírus da dengue foi associado a doenças graves em crianças. Infecçõessecundárias (vs. infecções primárias) também foram associadas à doença grave(1.682 [11,8%] de 14.252 com vs. 507 [5,2%] de 9.660 sem; OR 2,26 [IC 95% 1,65-3,09]).Embora os estudos incluídos tenham um risco moderado a alto de viés em termosde confusão, o risco de viés foi baixo a moderado em outros domínios. Aheterogeneidade dos resultados agrupados variou de baixa a alta em diferentesfatores.

 

Aplicação Prática

 

Nesta revisãosistemática e metanálise, os pesquisadores puderam identificar que a idade maisjovem nas crianças, a idade mais avançada nos adultos e o sexo feminino foramfatores de risco demográficos para progressão para doença grave. A presençaprévia de diabetes, hipertensão, doença renal, doença cardiovascular, além desintomas como vômitos, dor abdominal e sensibilidade abdominal, sangramento espontâneoou de mucosa, ou, ainda, presença de derrame pleural ou ascite durante a fasefebril da doença, também foram associados à progressão para doença grave. Alémdisso, infecção por DENV-2 entre crianças, infecção secundária, contagem deplaquetas mais baixa, albumina sérica mais baixa e concentrações mais altas deAST e ALT detectadas durante a fase febril foram associadas à progressão paradoença grave. Quanto à contagem de plaquetas, esta metanálise não forneceevidências clínicas robustas de um corte de contagem de plaquetas paradeterminar o risco de dengue grave, mas a maioria das contagens de plaquetasmédias em grupos de dengue não grave foi superior a 100.000 células por dL.

Um dadointeressante é que, embora o uso da ?prova do laço? seja recomendado paradiagnosticar a febre hemorrágica da dengue nas diretrizes da OMS de 1997 e2009, não foram encontradas evidências de que esse teste permita a previsãoprecoce da progressão para doença grave. Outro ponto de interesse é o valor dehematócrito e a contagem de leucócitos. Nenhum destes foi associado à gravidadeda doença na fase crítica nos quatro dias seguintes ao início da doença. Noentanto, o monitoramento do hematócrito continua sendo essencial para detectarvazamento de plasma na fase crítica.

Os dados aquiapresentados podem contribuir para a construção de protocolos clínicos paracondução de dengue em serviços de saúde.

 

 

Bibliografia

 

1.            Sangkaew S et al. Risk predictors ofprogression to severe disease during the febrile phase of dengue: a systematicreview and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases, Published onlineFebruary 25, 2021 

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