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Anticoagulação Profilática na COVID-19

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 05/07/2021

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Contexto Clínico

 

A covid-19 vem oferecendo muitos desafios à prática clínica, e muitas dúvidas foram surgindo à medida que fomos conhecendo mais sobre o comportamento da doença. A covid-19 cursa com um contexto de lesão endotelial e um meio pró-trombótico, com microtromboses venosa e arterial e macrotrombose sendo manifestações comuns. O tromboembolismo venoso (TEV) é a complicação trombótica mais comumente relatada, com maiores taxas de incidência entre pacientes críticos. Uma revisão sistemática de 2020 estimou que 28% dos pacientes criticamente enfermos com covid-19 tiveram TEV.

 

O Estudo

 

Apresentamos um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, com um projeto fatorial 2 × 2 realizado em 10 centros acadêmicos no Irã comparando dose intermediária vs. dose padrão de anticoagulação profilática (primeira hipótese) e terapia com estatina vs. placebo correspondente (segunda hipótese; não relatada neste artigo) entre pacientes adultos internados em UTI com covid-19. Os pacientes foram recrutados entre 29 de julho de 2020 e 19 de novembro de 2020. A data final de acompanhamento para o desfecho primário de 30 dias foi 19 de dezembro de 2020. A intervenção realizada foi de uma dose intermediária (enoxaparina, 1 mg/kg por dia) (n = 276) vs. anticoagulação profilática padrão (enoxaparina, 40 mg por dia) (n = 286), com modificação de acordo com o peso corporal e depuração da creatinina. Os tratamentos atribuídos foram planejados para continuarem até a conclusão do acompanhamento de 30 dias.

O resultado de eficácia primário avaliado foi um composto de trombose venosa ou arterial, tratamento com oxigenação por membrana extracorpórea ou mortalidade em 30 dias, avaliados em pacientes randomizados que preencheram os critérios de elegibilidade e receberam pelo menos uma dose do tratamento designado. Os resultados de segurança pré-especificados incluíram sangramento maior de acordo com o Bleeding Academic Research Consortium (definição do tipo 3 ou 5), com base na não inferioridade (uma margem de não inferioridade de 1,8 com base na razão de chances), e trombocitopenia grave (contagem de plaquetas < 20 × 103/µL). Todos os resultados foram julgados cegamente.

Entre 600 pacientes randomizados, 562 (93,7%) foram incluídos na análise primária (idade mediana [intervalo interquartil], 62 [50-71] anos; 237 [42,2%] mulheres). O resultado de eficácia primária ocorreu em 126 pacientes (45,7%) no grupo de dose intermediária e em 126 pacientes (44,1%) no grupo de profilaxia de dose padrão (diferença de risco absoluto, 1,5% [IC 95%, -6,6% a 9,8%]; odds ratio, 1,06 [IC95%, 0,76-1,48]; P = 0,70). Sangramento maior ocorreu em 7 pacientes (2,5%) no grupo de dose intermediária e em 4 pacientes (1,4%) no grupo de profilaxia de dose padrão (diferença de risco, 1,1% [IC 97,5% unilateral, -8 a 3,4%]; odds ratio, 1,83 [IC 97,5% unilateral, 0,00-5,93]), não atendendo aos critérios de não inferioridade (P para não inferioridade > 0,99). Trombocitopenia grave ocorreu apenas em pacientes designados ao grupo de dose intermediária (6 vs. 0 pacientes; diferença de risco, 2,2% [IC 95%, 0,4% -3,8%]; P = 0,01).

 

 

Aplicação Prática

 

Este ensaio clínico traz respostas a uma prática que acabou sendo adotada em muitos locais, porém sem bases consistentes de evidências, que é o uso de maiores doses de anticoagulantes para realizar profilaxia antitrombótica em pacientes com covid-19.

O que este ensaio clínico conclui é que, entre os pacientes admitidos na UTI com covid-19, a anticoagulação profilática em dose intermediária, em comparação com a anticoagulação profilática em dose padrão, não resultou em diferença significativa no resultado primário de um composto de trombose venosa ou arterial julgada, tratamento com oxigenação por membrana extracorpórea ou mortalidade em 30 dias. Esses resultados não suportam o uso empírico de rotina de anticoagulação profilática de dose intermediária em pacientes não selecionados admitidos na UTI com covid-19.

 

 

Bibliografia

 

1.             INSPIRATION Investigators. Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events, Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients With COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit: The INSPIRATION Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(16):1620–1630

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