Anticoagulação Profilática na COVID-19

Contexto Clínico

A covid-19 vem oferecendo muitosdesafios à prática clínica, e muitas dúvidas foram surgindo à medida que fomosconhecendo mais sobre o comportamento da doença. A covid-19 cursa com um contextode lesão endotelial e um meio pró-trombótico, com microtromboses venosa earterial e macrotrombose sendo manifestações comuns. O tromboembolismo venoso(TEV) é a complicação trombótica mais comumente relatada, com maiores taxas deincidência entre pacientes críticos. Uma revisão sistemática de 2020 estimouque 28% dos pacientes criticamente enfermos com covid-19 tiveram TEV.

O Estudo

Apresentamosum ensaio clínico randomizado, multicêntrico, com umprojeto fatorial 2 × 2 realizado em 10 centros acadêmicos no Irã comparandodose intermediária vs. dose padrão de anticoagulação profilática (primeirahipótese) e terapia com estatina vs. placebo correspondente (segunda hipótese;não relatada neste artigo) entre pacientes adultos internados em UTI com covid-19.Os pacientes foram recrutados entre 29 de julho de 2020 e 19 de novembro de2020. A data final de acompanhamento para o desfecho primário de 30 dias foi 19de dezembro de 2020. A intervenção realizada foi de uma dose intermediária(enoxaparina, 1 mg/kg por dia) (n = 276) vs. anticoagulação profilática padrão(enoxaparina, 40 mg por dia) (n = 286), com modificação de acordo com o pesocorporal e depuração da creatinina. Os tratamentos atribuídos foram planejadospara continuarem até a conclusão do acompanhamento de 30 dias.

O resultado de eficácia primário avaliadofoi um composto de trombose venosa ou arterial, tratamento com oxigenação pormembrana extracorpórea ou mortalidade em 30 dias, avaliados em pacientesrandomizados que preencheram os critérios de elegibilidade e receberam pelomenos uma dose do tratamento designado. Os resultados de segurançapré-especificados incluíram sangramento maior de acordo com o Bleeding AcademicResearch Consortium (definição do tipo 3 ou 5), com base na não inferioridade(uma margem de não inferioridade de 1,8 com base na razão de chances), etrombocitopenia grave (contagem de plaquetas < 20 × 103/µL). Todos osresultados foram julgados cegamente.

Entre 600 pacientes randomizados, 562(93,7%) foram incluídos na análise primária (idade mediana [intervalointerquartil], 62 [50-71] anos; 237 [42,2%] mulheres). O resultado de eficáciaprimária ocorreu em 126 pacientes (45,7%) no grupo de dose intermediária e em 126pacientes (44,1%) no grupo de profilaxia de dose padrão (diferença de riscoabsoluto, 1,5% [IC 95%, -6,6% a 9,8%]; odds ratio, 1,06 [IC95%,0,76-1,48]; P = 0,70). Sangramento maior ocorreu em 7 pacientes (2,5%) no grupode dose intermediária e em 4 pacientes (1,4%) no grupo de profilaxia de dosepadrão (diferença de risco, 1,1% [IC 97,5% unilateral, -8 a 3,4%]; oddsratio, 1,83 [IC 97,5% unilateral, 0,00-5,93]), não atendendo aos critériosde não inferioridade (P para não inferioridade > 0,99). Trombocitopeniagrave ocorreu apenas em pacientes designados ao grupo de dose intermediária (6vs. 0 pacientes; diferença de risco, 2,2% [IC 95%, 0,4% -3,8%]; P = 0,01).

Aplicação Prática

Este ensaioclínico traz respostas a uma prática que acabou sendo adotada em muitos locais,porém sem bases consistentes de evidências, que é o uso de maiores doses deanticoagulantes para realizar profilaxia antitrombótica em pacientes com covid-19.

O que este ensaio clínico conclui é que,entre os pacientes admitidos na UTI com covid-19, a anticoagulação profiláticaem dose intermediária, em comparação com a anticoagulação profilática em dosepadrão, não resultou em diferença significativa no resultado primário de umcomposto de trombose venosa ou arterial julgada, tratamento com oxigenação pormembrana extracorpórea ou mortalidade em 30 dias. Esses resultados não suportamo uso empírico de rotina de anticoagulação profilática de dose intermediária empacientes não selecionados admitidos na UTI com covid-19.

Bibliografia

1.            INSPIRATION Investigators. Effect ofIntermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on ThromboticEvents, Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality AmongPatients With COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit: The INSPIRATIONRandomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(16):1620?1630

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