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Rituximabe ou Micofenolato em Pênfigo Vulgar

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 18/10/2021

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Contexto Clínico

 

O pênfigo vulgar pode ser uma condiçãoclínica desafiadora para a condução do médico. Considerando o arsenalterapêutico disponível atualmente para o tratamento dessa doença, o rituximabee o micofenolato mofetil são usados??, mas não foram adequadamente comparadosem ensaios clínicos.

 

O Estudo

 

Apresentamos umensaio clínico randomizado e controlado, no qual pacientes com pênfigo vulgarmoderado a grave foram randomizados em uma proporção de 1: 1 para receberrituximabe intravenoso (1.000 mg nos dias 1, 15, 168 e 182) ou micofenolatomofetil oral (2 g/dia), além de um glicocorticoide oral administrado no mesmoesquema de redução gradual nos dois grupos. O desfecho primário foi a remissãocompleta sustentada na semana 52, definida como a cura de lesões sem novaslesões ativas, conforme refletido por uma pontuação de atividade do Índice deÁrea da Doença do Pênfigo (PDAI) de 0 (em uma escala de 0 a 250, com maioresescores indicando maior gravidade da doença), por pelo menos 16 semanas, sem ouso de glicocorticoides. Os desfechos secundários foram a dose cumulativa deglicocorticoides, o número de surtos de doenças e a alteração da linha de basena pontuação no Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI; aspontuações variam de 0 a 30, com pontuações mais altas indicando maiorcomprometimento).

Dos 135 pacientes que foram submetidosà randomização, 67 foram designados para receber rituximabe, e 68 para recebermicofenolato mofetil. O desfecho primário foi avaliado na população com intençãode tratar modificada: 62 pacientes no grupo de rituximabe e 63 no grupo demicofenolato mofetil. Os escores de atividade PDAI medianos no início do estudoforam de 22,7 no grupo de rituximabe e de 18,3 no grupo de micofenolatomofetil. Na semana 52, a remissão completa sustentada foi observada em 25pacientes (40%) no grupo de rituximabe e em 6 (10%) no grupo de micofenolatomofetil (diferença, 31 pontos percentuais; IC 95%, 15 a 45; P < 0,001). Adose média cumulativa de glicocorticoides durante o período de tratamento de 52semanas foi de 3.545 mg no grupo de rituximabe e de 5.140 mg no grupo de micofenolatomofetil (diferença, -1.595 mg; IC 95%, -2838 a -353; P < 0,001). Houve seiscrises de doença no grupo de rituximabe e 44 no grupo de micofenolato demofetil (razão de taxa ajustada, 0,12; IC 95%, 0,05 a 0,29; P < 0,001). Amudança média no escore DLQI foi de -8,87 pontos e -6,00 pontos,respectivamente (diferença, -2,87 pontos; IC 95%, -4,58 a -1,17; P = 0,001).Eventos adversos graves ocorreram em 15 de 67 pacientes (22%) no grupo derituximabe e em 10 de 68 (15%) no grupo de micofenolato mofetil.

 

Aplicação Prática

 

Este estudo buscou avaliar qual seria amelhor opção para remissão de sintomas no pênfigo vulgar comparando duas opçõesterapêuticas. O rituximabe foi superior ao micofenolato mofetil na produção deremissão completa sustentada em 52 semanas. O rituximabe permitiu redução maiorno uso de glicocorticoides do que o micofenolato mofetil, mas mais pacientes nogrupo do rituximabe tiveram eventos adversos graves. Mais ensaios são necessáriospara determinar a eficácia e a segurança comparativas de rituximabe emicofenolato de mofetil além de 52 semanas de tratamento, mas, por ora, érazoável que a opção seja discutida com o paciente portador da doença, expondoriscos e benefícios dentro de um contexto de decisão compartilhada (lembrandoque a medicação tem custo mais alto e que seu acesso não é amplamente viável).

 

 

 

Bibliografia

 

1.            Werth VP et la. Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with PemphigusVulgaris. N Engl J Med 2021; 384:2295-2305

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