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Eficácia de Procedimentos Cirúrgicos Ortopédicos Comuns

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 03/11/2021

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Contexto Clínico

 

De acordo com o estudo Global Burden ofDisease de 2017, as condições musculoesqueléticas estão entre os maiorescontribuintes para deficiências na sociedade. Embora muitas condiçõesmusculoesqueléticas possam ser gerenciadas na atenção primária por meio de umacombinação de intervenções básicas, como exercícios, controle de peso, fisioterapia,terapias psicológicas e tratamento medicamentoso, alguns pacientes que nãorespondem às medidas conservadoras acabam sendo conduzidos para procedimentoscirúrgicos.

 

O Estudo

 

Apresentamos umarevisão ?guarda-chuva? com metanálises de ensaios clínicos randomizados (ououtros desenhos de estudo na ausência de metanálises de ensaios clínicosrandomizados) a respeito de 10 dos procedimentos ortopédicos eletivos maiscomuns, que estão elencados na Tabela 1, junto de suas indicações, sendopesquisadas as bases Medline, Embase e Cochrane Library até setembro de 2020.

 

Tabela 1 ? Procedimentos e indicações

 

Procedimentos

Principal indicação

Reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior

Ruptura do ligamento cruzado anterior

Reparo meniscal artroscópico do joelho

Ruptura meniscal traumática

Meniscectomia parcial artroscópica do joelho

Ruptura meniscal degenerativa

Reparo artroscópico do manguito rotador

Rupturas agudas do manguito rotador

Descompressão subacromial artroscópica

Síndrome do impacto subacromial

Descompressão do túnel do carpo

Síndrome do túnel do carpo

Descompressão da coluna lombar

Estenose do canal espinal

Artrodese da coluna lombar

Doença degenerativa do disco

Artroplastia total do quadril

Osteoartrite em estágio final

Artroplastia total do joelho

Osteoartrite em estágio final

 

Foram selecionadas metanálises deensaios clínicos randomizados (ou metanálises de outros desenhos de estudo) quecompararam a eficácia clínica de qualquer um dos 10 procedimentos ortopédicos contraausência de tratamento, tratamento placebo ou cuidados não cirúrgicos. Aqualidade metodológica de cada metanálise foi avaliada por meio do instrumentoAssessment of Multiple Systematic Reviews. O resultado buscado foi a qualidadee a quantidade de evidências por trás de intervenções ortopédicas eletivascomuns e comparações com a força das recomendações em diretrizes clínicasnacionais relevantes.

 

Com base nos resultados levantados,foram encontras evidências de ensaios clínicos randomizados que apoiam asuperioridade apenas da descompressão do túnel do carpo e da artroplastia totaldo joelho em comparação a uma condução não cirúrgica. Nenhum ensaio clínicorandomizado comparou especificamente a artroplastia total do quadril ou oreparo meniscal com cuidados não cirúrgicos. As evidências de ensaios clínicospara os outros seis procedimentos não mostraram benefícios em relação aoscuidados não cirúrgicos.

 

Aplicação Prática

 

Esta revisão abrangente do corpo deevidências sobre os 10 procedimentos ortopédicos eletivos mais comuns sugereque a maioria desses procedimentos recomendados por diretrizes nacionais eusados ??por ortopedistas infelizmente não tem evidências disponíveis e de altaqualidade sobre sua eficácia clínica, o que se deve principalmente à falta deensaios definitivos. Exceção cabe à descompressão do túnel do carpo e àartroplastia total do joelho, que foram superiores a cuidados não cirúrgicos,mas os demais procedimentos não se enquadram na mesma qualidade de evidências.

A melhor estratégia para conduzir issona prática clínica consiste em os ortopedistas informarem os pacientes sobre asevidências disponíveis. No caso de uma opção cirúrgica, a decisão deve ser compartilhadatendo como base o julgamento de evidências observacionais, reconhecendo aslimitações desses estudos. No paralelo, ortopedistas e órgãos fomentadores depesquisa precisam auxiliar a preencher as lacunas de conhecimento, permitindo eparticipando de ensaios clínicos randomizados pragmáticos bem construídos. Emum momento em que se discute valor, desfecho e custo-efetividade como nunca naárea médica, esse tipo de informação é extremamente necessário.

 

Bibliografia

 

1.            Blom A W, Donovan R L, Beswick A D, WhitehouseM R, Kunutsor S K. Common elective orthopaedic procedures and their clinicaleffectiveness: umbrella review of level 1 evidence BMJ 2021; 374 :n1511

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