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Eficácia de Procedimentos Cirúrgicos Ortopédicos Comuns

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 29/09/2021

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Contexto Clínico

 

De acordo com o estudo Global Burden of Disease de 2017, as condições musculoesqueléticas estão entre os maiores contribuintes para deficiências na sociedade. Embora muitas condições musculoesqueléticas possam ser gerenciadas na atenção primária por meio de uma combinação de intervenções básicas, como exercícios, controle de peso, fisioterapia, terapias psicológicas e tratamento medicamentoso, alguns pacientes que não respondem às medidas conservadoras acabam sendo conduzidos para procedimentos cirúrgicos.

 

O Estudo

 

Apresentamos uma revisão “guarda-chuva” com metanálises de ensaios clínicos randomizados (ou outros desenhos de estudo na ausência de metanálises de ensaios clínicos randomizados) a respeito de 10 dos procedimentos ortopédicos eletivos mais comuns, que estão elencados na Tabela 1, junto de suas indicações, sendo pesquisadas as bases Medline, Embase e Cochrane Library até setembro de 2020.

 

Tabela 1 – Procedimentos e indicações

 

Procedimentos

Principal indicação

Reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior

Ruptura do ligamento cruzado anterior

Reparo meniscal artroscópico do joelho

Ruptura meniscal traumática

Meniscectomia parcial artroscópica do joelho

Ruptura meniscal degenerativa

Reparo artroscópico do manguito rotador

Rupturas agudas do manguito rotador

Descompressão subacromial artroscópica

Síndrome do impacto subacromial

Descompressão do túnel do carpo

Síndrome do túnel do carpo

Descompressão da coluna lombar

Estenose do canal espinal

Artrodese da coluna lombar

Doença degenerativa do disco

Artroplastia total do quadril

Osteoartrite em estágio final

Artroplastia total do joelho

Osteoartrite em estágio final

 

Foram selecionadas metanálises de ensaios clínicos randomizados (ou metanálises de outros desenhos de estudo) que compararam a eficácia clínica de qualquer um dos 10 procedimentos ortopédicos contra ausência de tratamento, tratamento placebo ou cuidados não cirúrgicos. A qualidade metodológica de cada metanálise foi avaliada por meio do instrumento Assessment of Multiple Systematic Reviews. O resultado buscado foi a qualidade e a quantidade de evidências por trás de intervenções ortopédicas eletivas comuns e comparações com a força das recomendações em diretrizes clínicas nacionais relevantes.

 

Com base nos resultados levantados, foram encontras evidências de ensaios clínicos randomizados que apoiam a superioridade apenas da descompressão do túnel do carpo e da artroplastia total do joelho em comparação a uma condução não cirúrgica. Nenhum ensaio clínico randomizado comparou especificamente a artroplastia total do quadril ou o reparo meniscal com cuidados não cirúrgicos. As evidências de ensaios clínicos para os outros seis procedimentos não mostraram benefícios em relação aos cuidados não cirúrgicos.

 

Aplicação Prática

 

Esta revisão abrangente do corpo de evidências sobre os 10 procedimentos ortopédicos eletivos mais comuns sugere que a maioria desses procedimentos recomendados por diretrizes nacionais e usados ??por ortopedistas infelizmente não tem evidências disponíveis e de alta qualidade sobre sua eficácia clínica, o que se deve principalmente à falta de ensaios definitivos. Exceção cabe à descompressão do túnel do carpo e à artroplastia total do joelho, que foram superiores a cuidados não cirúrgicos, mas os demais procedimentos não se enquadram na mesma qualidade de evidências.

A melhor estratégia para conduzir isso na prática clínica consiste em os ortopedistas informarem os pacientes sobre as evidências disponíveis. No caso de uma opção cirúrgica, a decisão deve ser compartilhada tendo como base o julgamento de evidências observacionais, reconhecendo as limitações desses estudos. No paralelo, ortopedistas e órgãos fomentadores de pesquisa precisam auxiliar a preencher as lacunas de conhecimento, permitindo e participando de ensaios clínicos randomizados pragmáticos bem construídos. Em um momento em que se discute valor, desfecho e custo-efetividade como nunca na área médica, esse tipo de informação é extremamente necessário.

 

Bibliografia

 

1.             Blom A W, Donovan R L, Beswick A D, Whitehouse M R, Kunutsor S K. Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence BMJ 2021; 374 :n1511

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