Impacto de Unidades Móveis para Acidente Vascular Cerebral

Contexto Clínico

A base do tratamento do acidente vascular cerebral (AVC)isquêmico atualmente é a trombólise precoce com t-PA em casos diagnosticados.Porém, é importante lembrar que os resultados com t-PA endovenoso são melhores quantomais próximos do início do AVC, especialmente se o t-PA puder ser feito dentroda primeira hora após o início do AVC. Diretrizes sugerem a organização desistemas de cuidados de AVC para agilizar o tratamento trombolítico, e umaforma potencial de reduzir o tempo desde o início do AVC até o tratamento sãoas unidades móveis de AVC (MSU ? do inglês mobile stroke units), que sãoambulâncias equipadas com um tomógrafo, teste laboratorial no local deatendimento e pessoal treinado para diagnosticar e tratar pacientes com AVC naambulância, incluindo administração de t-PA e triagem para trombectomia.

O Estudo

Apresentamos umestudo observacional, prospectivo,multicêntrico e de semanas alternadas, no qual foram avaliados os resultados dogerenciamento de MSU dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas de AVCagudo. Os pacientes foram incluídos em sete centros urbanos nos EstadosUnidos, tinham uma ampla gama de gravidade do AVC, eram diversos (39,4% negrose 16,9% hispânicos), e 24,3% tinham alguma deficiência preexistente.

O resultado primário avaliadofoi a pontuação na Escala de Rankin Modificada com ponderação de utilidade(intervalo de 0 a 1, com pontuações mais altas indicando melhores resultados deacordo com um sistema de valores do paciente, derivado da pontuações na Escala deRankin Modificada de 0 a 6, com pontuações mais altas indicando maisdeficiência). A análise principal envolveu pontuações dicotomizadas na Escala deRankin Modificada com ponderação de utilidade (= 0,91 ou < 0,91, pontuaçõesaproximadas na Escala de Rankin Modificada de = 1 ou > 1) em 90 dias empacientes elegíveis para t-PA. As análises também foram realizadas em todos ospacientes inscritos.

Foram inscritos 1.515pacientes, dos quais 1.047 eram elegíveis para receber t-PA; 617 foram atendidospela MSU, e 430, por serviços pré-hospitalares tradicionais. O tempo médio desdeo início do AVC até a administração de t-PA foi de 72 minutos no grupo de MSU ede 108 minutos no grupo de pré-hospitalar. Dos pacientes elegíveis para t-PA,97,1% no grupo de MSU receberam t-PA, em comparação com 79,5% no grupo depré-hospitalar. A pontuação média na Escala de Rankin Modificada de utilidadeponderada em 90 dias em pacientes elegíveis para t-PA foi de 0,72 no grupo de MSUe de 0,66 no grupo de pré-hospitalar (odds ratio ajustada para pontuaçãode = 0,91, 2,43; IC 95%, 1,75 a 3,36; P < 0,001). Entre os pacienteselegíveis para t-PA, 55,0% no grupo de MSU e 44,4% no grupo de pré-hospitalartiveram pontuação de 0 ou 1 na Escala de Rankin Modificada em 90 dias. Entretodos os pacientes inscritos, a pontuação média na Escala de Rankin Modificada ponderadapela utilidade na alta foi de 0,57 no grupo de MSU e de 0,51 no grupo de pré-hospitalar(odds ratio ajustada para pontuação de = 0,91, 1,82; IC 95%, 1,39 a2,37; P < 0,001). Os resultados clínicos secundários geralmente favorecem asMSU. A mortalidade em 90 dias foi de 8,9% no grupo de MSU e de 11,9% no grupo deEMS. O tratamento com t-PA foi associado a hemorragiaintracerebral sintomática em aproximadamente 2% dos pacientes em cada grupo.

Aplicação Prática

Esses resultados mostram que, nas áreas atendidaspelo modelo de MSU, os pacientes que receberam atendimento de emergência dentrode 4,5 horas após o início do AVC tiveram menos incapacidade em uma escala deutilidade ponderada em 90 dias quando em comparação com o atendimento prestadopor serviços tradicionais de pré-hospitalar, em que a administração de t-PAacaba ocorrendo após a chegada a hospitais, ou seja, com maior tempo.

O resultado é promissor, porém devemos encarar esteestudo dentro da perspectiva de que não se trata de ensaio clínico randomizado,mas de estudo observacional, portanto, sujeito a vieses. Os autores destacamalgumas limitações, sendo que podemos citar um exemplo. Nas semanas depré-hospitalar tradicional, a equipe realizou um exame de triagempré-hospitalar, mas não uma avaliação completa da pontuação na NationalInstitute of Health Stroke Scale (NIHSS) na primeira abordagem ao paciente, oque pode dificultar comparações entre os grupos.

Contudo, podemos entender que a hipótese gerada éplausível. Vamos levar em conta, de início, que o benefício do t-PA é maior como tratamento na primeira "hora de ouro" do que em momentosposteriores. No entanto, uma análise realizada entre 2009 e 2013 mostrou queapenas 1,3% dos pacientes em centros de AVC nos Estados Unidos receberam t-PAdentro de 1 hora após o início do AVC. Neste estudo, 2,6% dos pacientes dogrupo de pré-hospitalar tradicional, em comparação com 32,9% daqueles no grupode MSU, receberam t-PA na primeira hora, e sabemos que a fisiopatologia do AVCé diferente nos primeiros minutos após o início, que os coágulos podem ser maisfáceis de lisar e que o tecido cerebral pode ter lesões menos irreversíveis doque em momentos posteriores após o início do AVC. Assim, se algum estudo futurofor desenhado como ensaio randomizado, alcançando demonstração de eficácia, estapode ser uma justificativa para se estudar uma implementação desse tipo deserviço em realidades como a de grandes centros urbanos no Brasil, onde oacesso a locais capacitados para trombólise e mesmo o tempo para diagnóstico deAVC podem afetar muito a chance de trombólise precoce.

Bibliografia

1.            Grotta JC et al. Prospective, Multicenter,Controlled Trial of Mobile Stroke Units. N Engl J Med 2021; 385:971-981

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