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Pronação em Pacientes com Hipoxemia Moderada por Covid-19

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 01/08/2022

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Contexto Clínico

 

Vários estudos observacionais examinaram a pronação de pacientes não intubados com covid-19, mas os resultados se mostraram conflitantes. Alguns estudos mostraram melhora modesta na oxigenação, e outros, nenhuma melhora. Ainda não está claro se o posicionamento em decúbito ventral é eficaz no manejo de pacientes com formas mais leves de hipoxemia. Como o posicionamento em decúbito ventral apresenta riscos potenciais para os pacientes (por exemplo, aspiração e desconforto do paciente) e para os profissionais de saúde (requer mais tempo dos profissionais e mais membros na equipe) e pode ser difícil para os pacientes tolerarem, são necessários estudos randomizados para avaliar os riscos e os benefícios.

 

O Estudo

 

Apresentamos um ensaio clínico randomizado pragmático multicêntrico, feito em 15 hospitais no Canadá e nos Estados Unidos de maio de 2020 a maio de 2021. Os pacientes elegíveis tinham diagnóstico laboratorialmente confirmado ou altamente suspeito de covid-19, precisavam de oxigênio suplementar (até 50% de fração inspirada de oxigênio) e eram capazes de deitar de bruços de forma independente com instruções verbais. Dos 570 pacientes avaliados para elegibilidade, 257 foram randomizados, e 248 foram incluídos na análise. Os pacientes foram randomizados 1:1 para posição prona (ou seja, instruir o paciente a deitar de bruços enquanto está na cama) ou padrão de atendimento (ou seja, nenhuma instrução para adotar a posição prona). O desfecho primário avaliado foi um composto de óbito hospitalar, ventilação mecânica ou piora da insuficiência respiratória, definida como necessidade de pelo menos 60% da fração inspirada de oxigênio por pelo menos 24 horas. Os desfechos secundários incluíram a mudança na proporção da saturação de oxigênio para a fração inspirada de oxigênio.

O estudo foi interrompido precocemente com base na futilidade do resultado primário pré-especificado. O tempo médio desde a admissão hospitalar até a randomização foi de 1 dia, a idade média dos pacientes foi de 56 (intervalo interquartil 45-65) anos, 89 (36%) pacientes eram do sexo feminino, e 222 (90%) estavam recebendo oxigênio por meio de cateteres nasais no momento da randomização. A mediana do tempo gasto em decúbito ventral nas primeiras 72 horas foi de 6 (1,5-12,8) horas no total para o braço de pronação em comparação com 0 (0-2) hora no braço de controle. O risco do desfecho primário foi semelhante entre o grupo propenso (18 [14%] eventos) e o grupo de tratamento padrão (17 [14%] eventos) (odds ratio 0,92; IC 95%, 0,44 a 1,92). A mudança na proporção de saturação de oxigênio para fração inspirada de oxigênio após 72 horas foi semelhante para pacientes randomizados para posição prona e padrão de atendimento.

 

Aplicação Prática

 

Neste ensaio clínico, pudemos verificar que, entre os pacientes não críticos com hipoxemia que foram internados com covid-19, uma intervenção para aumentar a posição prona não melhorou os resultados. No entanto, intervalos de confiança amplos impedem a exclusão definitiva de benefícios ou danos. A adesão ao posicionamento prona foi baixa, apesar dos múltiplos esforços para aumentá-la. Levando em conta a dificuldade de adesão de qualquer paciente a períodos longos em decúbito ventral, é difícil imaginar um cenário realista de maior adesão que pudesse levar a resultados diferentes. Por ora, essa possível intervenção para hipoxemia moderada por covid-19 não merece status de recomendação.

 

 

Bibliografia

 

1.             Fralick M, Colacci M, Munshi L, Venus K, Fidler L, Hussein H et al. Prone positioning of patients with moderate hypoxaemia due to covid-19: multicentre pragmatic randomised trial (COVID-PRONE) BMJ 2022; 376 :e068585

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