Terapia cognitivo-comportamental on-line para estresse pós-traumático

Em meio ao crescente número de diagnósticos de doenças do espectro mental recentemente em todo o mundo, e à tendência de uso de telessaúde na abordagem médica, temos aqui um estudo que faz interface com esses dois universos.

Mais especificamente, dentro da saúde mental, o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma condição relativamente comum, que se desenvolve após experiências de eventos traumáticos que envolvem ameaça ou morte real, lesão grave ou violência sexual. Os sintomas característicos incluem reexperiência, evitação e sensação atual de ameaça. Para se ter uma ideia de sua prevalência, no Reino Unido a estimativa é de que 4% da população adulta tenha TEPT.

Parte da importância da doença é que os sintomas podem durar muitos anos se não forem tratados. Além disso, pessoas com TEPT frequentemente relatam efeitos negativos marcantes em seu funcionamento em situações ocupacionais, na vida doméstica, social e de lazer privado. Tratamentos psicológicos individuais com foco no trauma face a face, especialmente terapias cognitivo-comportamentais com foco no trauma (TCC-TF) e dessensibilização e reprocessamento de movimentos oculares, são os tratamentos mais comprovados para TEPT e recomendados em diretrizes em todo o mundo, incluindo o National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Mas como ficaria isso no contexto de telessaúde?

O Estudo

Apresentamos um ensaio clínico de não inferioridade pragmático, multicêntrico, controlado e randomizado, cujo objetivo foi determinar se a terapia cognitivo-comportamental guiada pela internet com foco no trauma (TCC-TF) é não inferior à TCC-TF presencial individual para TEPT leve a moderado.

Participaram do estudo 196 adultos com diagnóstico primário de TEPT leve a moderado, que foram randomizados em uma proporção de 1:1 para uma das duas intervenções citadas, com 82% de retenção em 16 semanas e 71% de retenção em 52 semanas. Uma amostra de 19 participantes e 10 terapeutas foi entrevistada para avaliação do processo. As intervenções foram compostas de até 12 sessões individuais no formato presencial, cada uma com duração de 60 a 90 minutos, ou formato de programa on-line de oito etapas, com até 3 horas de contato com um terapeuta e quatro breves telefonemas ou contatos de e-mail entre as sessões. O desfecho primário avaliado foi a Escala de TEPT administrada pelo clínico para o DSM-5 com 16 semanas após a randomização (diagnóstico de TEPT com base nos critérios do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quinta edição [DSM-5]). Os desfechos secundários incluíram gravidade dos sintomas de TEPT em 52 semanas e funcionamento, sintomas de depressão e ansiedade, uso de álcool e suporte social percebido em 16 e 52 semanas após a randomização.

Quanto aos resultados, não inferioridade foi encontrada no desfecho primário de 16 semanas no CAPS-5 (diferença média 1,01; intervalo de confiança unilateral de 95% -8 a 3,90; não inferioridade P = 0,012). Melhorias na pontuação CAPS-5 de mais de 60% nos dois grupos foram mantidas em 52 semanas, mas os resultados de não inferioridade foram inconclusivos em favor da TCC-TF presencial nesse momento (3,20; -8 a 6,00; P = 0,15). A TCC-TF guiada pela internet foi significativamente (P < 0,001) mais barata do que a TCC-TF presencial e pareceu ser aceitável e bem tolerada pelos participantes. Os principais temas da análise qualitativa foram facilitadores e barreiras para o envolvimento com a TCC-TF guiada pela internet, resultados do tratamento e considerações para sua implementação futura.

Aplicação Prática

Não podemos deixar de lembrar que tratamentos psicológicos face a face são recomendados como primeira linha para TEPT. Já programas baseados na internet que se valem de terapia cognitivo-comportamental têm sido recomendados como alternativa. Contudo, não se sabe se essa prática não é inferior aos atuais tratamentos de primeira linha.

Entretanto, o que este estudo traz à tona é que a terapia cognitivo-comportamental guiada pela internet com foco no trauma foi considerada não inferior e mais barata do que a terapia cognitivo-comportamental presencial com foco no trauma em um período de 16 semanas.

Seria intuitivo recomendarmos essa alternativa, mas temos que considerar que mais evidências seriam necessárias, uma vez que diferentes cenários socioculturais e econômicos podem impactar diferentemente a interface com a tecnologia empregada e, consequentemente, seus resultados. Porém, parece algo promissor se segmentado de forma apropriada com base em critérios claros de quem é o paciente viável de ser incluído em programas do gênero. Essa hipótese não deve ser descartada, uma vez que a custo-efetividade do processo também deve ser considerada quando pensamos em uma lógica mais sistêmica.

Bibliografia

1.             Bisson J I, Ariti C, Cullen K, Kitchiner N, Lewis C, Roberts N P et al. Guided, internet based, cognitive behavioural therapy for post-traumatic stress disorder: pragmatic, multicentre, randomised controlled non-inferiority trial (RAPID) BMJ 2022; 377 :e069405

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