Última revisão: 02/09/2009
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Reproduzido de:
Manual de Condutas Básicas na Doença Falciforme [Link Livre para o Documento Original]
Série A. Normas e Manuais Técnicos
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Especializada
Coordenação da Política Nacional de Sangue e Hemoderivados
Brasília / DF – 2006
1 – Pacientes com queixa de dor devem ser imediatamente avaliados se existir um ou mais dos seguintes fatores de risco:
F febre
F dor abdominal
F dor no tórax ou sintomas respiratórios
F letargia
F severa cefaléia
F dor associada com extrema fraqueza ou perda de função local
F edema articular agudo
F dor que não melhora com medidas de rotinas (repouso, líquidos e dipirona)
F dor em região lombar sugestivo de pielonefrite
2 – Os pacientes com dor leve devem ser instruídos para tomar analgésicos, aumentar a ingestão hídrica e serem reavaliados no dia seguinte.
3 – O exame físico deve ser dirigido na tentativa de afastar complicações que mascarem a crise falciforme. Aqueles com dor abdominal aguda devem ser internados e obtida uma avaliação pela equipe de cirurgia.
4 – A investigação laboratorial inclui:
F hemograma com contagem de reticulócitos;
F se febre presente, seguir rotina para febre;
F se sintomas respiratórios presentes, seguir rotina específica;
F se suspeitar de osteomielite ou artrite fazer Rx da área com cintilografia caso necessário, punção aspirativa com cultura do material e solicitar avaliação do ortopedista;
F se tiver dor lombar fazer urinocultura e antibiograma.
5 – Tratamento:
F tratar prontamente a dor – tabela ao lado;
F reduzir o medo e a ansiedade – suporte psicológico;
F retirar a causa desencadeante;
F estimular a ingestão oral de líquidos;
F repouso relativo;
F evitar mudanças bruscas de temperatura;
F aquecimento das articulações acometidas;
F hidratação parenteral se a dor for moderada a severa. Fazer três a cinco litros por dia em adultos e 1,5 vezes as necessidades hídricas diárias em crianças;
F reavaliação periódica;
F em alguns casos pode ser indicado o uso de narcóticos;
F se a dor não conseguir ser controlada com analgesia, utilizar anti-inflamatório como diclofenaco oral na dose de 1 mg/kg/dose 8/8 horas.
6 – Aqueles pacientes que apresentam fatores de risco ou aqueles em que a dor não melhora após 8 horas da instalação da terapia deverão ser internados e tratados de acordo com protocolo.
- Determinação da O2 pelo oxímetro de pulso (pelo menos 1 X/d, nos casos de dor torácica associada).
- Hidratação venosa com soro glicosado 5% (nos pacientes que estejam vomitando ou não estejam ingerindo líquidos VO).
- O bicarbonato de sódio 3 g/m2 deverá ser utilizado somente em casos de acidose metabólica comprovada e/ou nefropatia).
- Fisioterapia respiratória profilática é medida essencial.
- Transfusão de concentrado de hemácias – somente nos casos de queda > 20% do Ht em relação ao valor de base.
Atenção:
(1) Em caso de dor torácica, deve ser realizado Rx de tórax diariamente com a finalidade de diagnosticar precocemente a Síndrome Torácica Aguda.
(2) Oximetria de pulso diariamente.
(3) Devido ao caráter multifatorial da dor, nos casos severos, pode haver associação de: Diazepan – 5 - 10 mg uma vez ao dia e Amitriptilina – 25 mg de 1 a 2 vezes ao dia.
(4) Encaminhar ao Ambulatório de DOR, em caso de necessidade.
7 – Tratamento ambulatorial:
Baseia-se na escala analógica da dor, que todo paciente deve receber:
Dor graduada de 1 a 3:
- Iniciar dipirona 4/4h;
- Suspender, após 24 horas, SEM DOR.
Dor graduada de 3 a 6:
- Iniciar dipirona 4/4h + diclofenaco 8/8h;
- Após 24 horas, SEM DOR, retirar o diclofenaco, manter a dipirona de 4/4h por mais 24 horas;
- EM CASO DE RETORNO DA DOR – retornar ao diclofenaco + emergência de referência.
Dor graduada de 6 a 10:
- Iniciar dipirona 4/4h + codeína de 4/4h (intercalados) + diclofenaco 8/8h.
- Após 24 horas, SEM DOR, retirar a dipirona, manter a codeína de 4/4h e o diclofenaco.
- Após MAIS de 24 horas, SEM DOR, retirar a codeína, mantendo o diclofenaco, por mais 24 horas.
- EM CASO DE RETORNO DA DOR – retornar ao diclofenaco + emergência de referência.
8 – Tratamento na emergência:
DOR de 1 a 6 Fez tratamento domiciliar corretamente? |
DOR de 6 a 10 Fez tratamento domiciliar corretamente? | ||
NÃO |
SIM |
NÃO |
SIM |
Passar dipirona e diclofenaco para EV |
Passar diclofenaco e dipirona para EV e associar codeína VO 1 mg/kg/dose |
Trocar a codeína pela morfina EV 0,1 mg/kg/dose repetir se não melhorar após 30 min e manter com morfina de 4/4h Se melhorar após 6h, alta com: dipirona + diclofenaco Se piorar após 6h, internar e avaliar morfina infusão contínua | |
Se melhorar após 6h, alta com: dipirona + diclofenaco + codeína |
Se melhorar após 6h, alta com: dipirona + diclofenaco e codeína | ||
Se não melhorar após 1h, associar codeína VO e internar |
Se piorar após 6h, trocar a codeína por morfina e internar | ||
ATENÇÃO: Nos pacientes refratários à morfi na, iniciar metadona – 5 – 10 mg até de 4/4 horas. Retirada em 4 dias, aumentando o intervalo a cada 6 - 8 horas.
9 – Tratamento na internação:
- Hidratação venosa com necessidades hídricas diárias. É fundamental levar em consideração as perdas e repor no volume diário.
- Manter 2 analgésicos (dipirona e morfina EV ) de 4/4h (intercalados) e o diclofenaco EV de 8/8 horas.
- Avaliar a necessidade de passar a morfina para infusão contínua.
- Tentar identificar o fator desencadeante para tratá-lo.
- Monitorizar a oximetria de pulso para identificar hipoxemia precocemente e avaliar estudo radiológico para diagnosticar síndrome torácica aguda e iniciar tratamento específico.
- Avaliar transfusão em caso de anemia intensa.
10 – Analgésicos opiáceos:
MORFINA: 1 amp = 2 ml (1 ml = 10 mg) |
ADULTOS: 0,1 mg/Kg/dose EV ou IM |
CRIANÇAS (MAIORES QUE 6 MESES): 0,1 a 0,3 mg/Kg EV (dose de infusão = 0,01 - 0,04 mg/Kg/hora = 10 a 40 mg/Kg/hora) | |
METADONA 1amp = 1 ml (1 ml = 10 mg) |
0,1 - 0,2 mg/Kg/dose SC ou IM. O intervalo de administração deve ser ampliado a cada 4 dias (Ex.: 4/4horas e posteriormente 6/6h 8/8horas, etc.) |
ANTAGONISTA DOS OPIÁCEOS (NALOXONA) |
ADULTOS: 0,4 a 0,8 mg EV a cada 60 segundos até a reversão do quadro. |
CRIANÇAS (MAIORES QUE 6 MESES): 2 a 10 mg/Kg/EV in bolus. Repetir a dose até ser clinicamente eficaz, podendo chegar a 100 mg/Kg. Então repita, conforme a necessidade. Uma infusão contínua pode ser indicada, na dose de 1 mg/Kg/h |
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