Última revisão: 27/10/2009
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Reproduzido de:
Guia para Profissionais de Saúde sobre Prevenção da Malária em Viajantes [Link Livre para o Documento Original]
Série A. Normas e Manuais Técnicos
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Diretoria Técnica de Gestão
Brasília / DF – 2008
As recomendações serão sistematizadas de forma didática em:
a) Avaliação do risco
b) Prevenção contra picadas de mosquitos
c) Diagnóstico e tratamento precoces
d) Quimioprofilaxia e/ou tratamento auto-administrado
A primeira avaliação deve ser a estimativa do risco de o viajante adquirir malária no destino. A Incidência Parasitária Anual (IPA), a proporção de casos de malária por Plasmodium falciparum, a área específica de transmissão da malária e a disponibilidade de rede de diagnóstico e tratamento nas proximidades do destino fornecem informações importantes para estimar o risco de o viajante adquirir malária na região a ser visitada.
A OMS classifica as áreas de transmissão de malária a partir da IPA (casos por 1.000 habitantes):
• IPA de 0 – sem transmissão autóctone
• IPA >0 a <1 – baixa endemicidade
• IPA de 1 e mais – alta endemicidade
Visitar áreas com alto risco de transmissão de P. falciparum e/ou com a presença de transmissão em perímetro urbano e/ou localidades onde o acesso ao diagnóstico e tratamento seja superior a 24 horas indica risco elevado de adquirir malária e desenvolver formas graves da doença. Ressalta-se que esses indicadores são dinâmicos nas regiões de transmissão de malária e o profissional deve buscar informações atualizadas.
Segundo dados da literatura (OMS, The Global Surveillance Network of the International Society of Travel Medicine – GeoSentinel – and Centers for Disease Control and Prevention, e European Network on Imported Infectious Disease Surveillance – TropNetEurop), as regiões da África subsaariana (África Ocidental incluindo perímetro urbano), Papua Nova Guiné, República Dominicana e Haiti são consideradas as principais áreas de risco de transmissão de malária por P. falciparum para viajantes.
Figura 1. Áreas de transmissão de malária no mundo, 2007.
Fonte: OMS.
No Brasil, 99,9% da transmissão da malária concentra-se na região da Amazônia Legal. O Sistema de Informação Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária) disponibiliza informações atualizadas das localidades com transmissão de malária na Amazônia Legal, pelo site http://dw.saude.gov.br.
Figura 2. Incidência Parasitária Anual (IPA), Amazônia Legal, 2007.
Fonte: Sivep-Malária/SVS/MS.
Para determinar o risco individual de adquirir malária é necessário que o profissional obtenha informações detalhadas sobre a viagem. Roteiros que incluam as características descritas abaixo são aqueles que oferecem risco elevado de transmissão e, conseqüentemente, de manifestação de malária grave ao viajante.
SITUAÇÕES DE RISCO ELEVADO
• Itinerário da viagem: destino que inclua locais com níveis elevados de transmissão de malária e/ou transmissão em perímetro urbano.
• Objetivo da viagem: viajantes que visitam amigos e parentes e/ou realizam atividades do pôr-do-sol ao amanhecer.
• Condições de acomodação: dormir ao ar livre, em acampamentos, barcos, ou habitações precárias sem proteção contra mosquitos.
• Duração da viagem: período da viagem maior que o período de incubação da doença, ou seja, permanecer no local tempo maior que o período mínimo de incubação da doença (sete dias).
• Época do ano: viagem próxima ao início ou término da estação chuvosa.
• Altitude do destino: destinos até 1.000 m de altitude.
• Acesso ao sistema de saúde no destino distante em mais de 24 horas.
Os indivíduos de áreas onde a malária não é endêmica[1], assim como, crianças menores de cinco anos de idade, gestantes, idosos, esplenectomizados e pessoas vivendo com HIV/SIDA, neoplasias e transplantes apresentam risco elevado de doença grave.
Deve-se ter especial atenção com os viajantes que visitam amigos e parentes, pois habitualmente subestimam os riscos de adquirir malária, não adotam as medidas de proteção aumentando o risco de adquirir malária e suas complicações.
Independentemente do risco de exposição à malária, o viajante deve ser informado sobre as principais manifestações da doença e orientado a procurar assistência médica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma.
Outra informação importante é o padrão de resistência do P. falciparum às principais drogas antimaláricas (cloroquina, sulfadoxina/pirimetamina, mefloquina) no destino (Figura 3).
A Rede Amazônica de Vigilância da Resistência às Drogas Antimaláricas (RAVREDA), criada em 2001 com o objetivo de monitorar a resistência aos antimaláricos em toda a região amazônica descreveu, em estudos recentes, o padrão de resistência dos parasitos na Bacia Amazônica (Tabela 1).
No Brasil (Amapá, Amazonas e Pará), a avaliação do esquema de tratamento com quinino+doxiciclina apontou eficácia inferior a 90%, abaixo do limiar recomendado pela OMS.
Atualmente, as principais regiões do mundo onde ocorrem a multirresistência compreendem áreas de fronteira da Tailândia, Camboja e Miamar, Oceania e África Ocidental.
Informações atualizadas sobre resistência antimalárica podem ser encontradas nos sites http://www.who.int e http://www.cdc.gov/travel.
Figura 3. Resistência de P. falciparum a drogas antimaláricas, centros sentinelas até 2004 (OMS/ Roll Back Malaria)
Fonte: ©WHO, 2005
Tabela 1. Estudos de avaliação de eficácia de drogas antimaláricas para o tratamento de malária P. falciparum não complicada nas Amazônia – RAVREDA-AMI 2002 – 2006*
País |
Droga |
Ano estudo |
N° de estudos |
Falha terapêutica (%) | ||||
Mediana |
Intervalo |
Percentil | ||||||
Mínimo |
Máximo |
25th |
75th | |||||
BRASIL |
AT+LM |
2005 |
1 |
0 |
|
|
|
|
MQ |
2005 |
4 |
6,5 |
1 |
9 |
4,7 |
7,5 | |
Q+DOX |
2005 |
2 |
14,5 |
11 |
18 |
12,7 |
16,2 | |
COLÔMBIA** |
AQ |
2002-2004 |
5 |
38 |
15 |
57 |
23 |
42 |
AQ+SP |
2002-2003 |
3 |
2,2 |
0 |
2,3 |
1,1 |
2,2 | |
AS+SP |
2003-2004 |
2 |
2 |
1,9 |
2,1 |
1,9 |
2 | |
MQ |
2002-2003 |
3 |
2,2 |
0 |
6,4 |
1,1 |
4,3 | |
MQ+SP |
2003-2004 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
SP |
2002-2003 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
EQUADOR** |
AQ |
2004 |
1 |
47 |
|
|
|
|
AQ+SP |
2004 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
AS+SP |
2003 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
AT+LM |
2005 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
CQ |
2002-2003 |
1 |
80 |
|
|
|
| |
CQ+SP |
2003 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
SP |
2002-2003 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
GUIANA |
AS+MQ |
2005 |
1 |
1,2 |
|
|
|
|
AT+LM |
2004 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
MQ |
2005 |
1 |
3,6 |
|
|
|
| |
PERU |
CQ |
2002 |
1 |
90 |
|
|
|
|
SP |
2002 |
1 |
12 |
|
|
|
| |
SURINAME |
AS+DOX |
2002-2003 |
1 |
18 |
|
|
|
|
AS+MQ |
2002 |
2 |
2 |
2 |
6 |
3 |
5 | |
AT+LM |
2003 |
2 |
1,9 |
1,9 |
2 |
1,9 |
2 | |
MQ |
2002 |
1 |
7 |
|
|
|
| |
VENEZUELA |
AS+MQ |
2004 |
1 |
0 |
|
|
|
|
AT+LM |
2004 |
1 |
0 |
|
|
|
| |
CQ |
2002 |
2 |
88 |
76 |
100 |
82 |
94 | |
Q+PQ |
2003 |
2 |
9,6 |
9,6 |
22,2 |
9,6 |
9,6 |
AT = artemether; LM = lumefantrina; MQ = mefloquina; Q = quinino; DOX = doxiciclina; AQ = amodiaquina; SP = sulfadoxina/pirimetamina; AS = artesunato; CQ = cloroquina.
*Rede Amazônica de Vigilância da Resistência às Drogas Antimaláricas (RAVREDA) em trabalho conjunto com Ministérios da Saúde, Centros de Pesquisa e Serviços de Saúde, apoio técnico Organização Pan-Americana da Saúde OPS/OMS e apoio financeiro da Agência dos Estados Unidos da América para Desenvolvimento Internacional (USAID) por meio da Iniciativa Amazônica para a Malaria (AMI).
**Estudos na Colômbia e Equador ocorreram na costa do pacífico e norte da Colômbia.
OBS: Peru e Bolívia avaliaram ACT e primeira linha de tratamento entre 1999-2001 antes da constituição oficial da RAVREDA usando o mesmo protocolo e metodologia que os estudos RAVREDA-AMI.
As medidas de proteção contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes com destino a áreas de risco de malária, e incluem:
• Informação sobre o horário de maior atividade de mosquitos vetores de malária, do pôr-do-sol ao amanhecer.
• Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposição elevada.
• Uso de medidas de barreira, tais como telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de mosquiteiro impregnado com piretróides.
• Uso de repelente. Os principais produtos disponíveis no mercado nacional à base de dietilmetaloamida (DEET) possuem concentrações que variam de 7 a 12% e devem ser reaplicados, pelo menos, a cada duas horas. Já existem disponíveis, em algumas redes de distribuição no país, novos produtos com concentrações mais elevadas (DEET 20%, 35% e 50%). Esses produtos permitem reaplicações com intervalos maiores, podendo ser aplicados a cada cinco horas para aqueles com concentração de 50%.
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[1] Residentes de áreas endêmicas podem apresentar sucessivas infecções e gradualmente adquirem imunidade contra malária. Esta imunidade inclui o desenvolvimento de mecanismos que podem matar os parasitos ou impedir a sua replicação no hospedeiro, contribuindo para o não surgimento de apresentações clínicas grave da doença neste grupo. Esta imunidade adquirida tende a ser perdida com o afastamento da área endêmica e de novas exposições ao parasito.
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