Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos anestésicos de curta duração

No período pré-operatório, administra-se tratamento farmacológico pré-anestésicoque tem como propósito produzir noite tranquila de sono, diminuir a ansiedade, permitir a indução suave da anestesia, com mínimo de estresse físico e psicológico, reduzir a necessária quantidade de anestésicos no procedimento cirúrgico, determinar a amnésia para acontecimentos do período pré-operatório e aliviar a dor pré-operatória, quando existente. Para garantir sedação noturna, diminuição da ansiedade, amnésia e redução de doses de agentes anestésicos usados na indução, usam-se ansiolíticos (diazepam e midazolam). Necessitando-se de analgesia, selecionam-se analgésicos opioides (morfina e fentanila) que também favorecem o emprego de menores doses anestésicas, tendo em vista seus efeitos depressores sobre o sistema nervoso central. Ainda pode ser usado um anticolinérgico (atropina) para prevenir a estimulação de secreções salivares e brônquicas induzidas pela intubação e se contrapor à bradicardia relacionada a certos procedimentos anestésicos. Fármacos prescritos no período perioperatório também são utilizados para obter sedação e cooperação de pacientes durante a realização de procedimentos diagnósticos de ambulatório (como endoscopias) e terapêuticos (como cirurgias de pequeno a médio porte sob anestesia local) ou durante permanência em unidades de cuidados intensivos (UCI).

Benzodiazepínicos são usados para sedação intravenosa durante realização de anestesias regionais ou locais e procedimentos diagnósticos. Seus representantes tem variedade de início e duração de efeito. O início de ação é usualmente mais rápido com midazolam, seguido por diazepam. A duração de efeito depende da dose empregada. Porém, depois de administração em bolo de doses equipotentes de midazolam ou diazepam, a recuperação é provavelmente semelhante, porque ambos têm idêntico padrão de redistribuição.

Citrato de fentanila é analgésico opioide que produz intensa analgesia, reduzindo a necessidade de anestésicos gerais durante o procedimento cirúrgico e diminuindo as alterações hemodinâmicas produzidas por estímulo doloroso. Pode ser empregado durante indução e manutenção da anestesia. Atinge pico de efeito em 2-3 minutos e tem menor duração (30 minutos) do que a morfina, oferecendo vantagem em cirurgias de ambulatório. Em comparação à fentanila, alfentanila e sufentanila, a remifentanila tem período de ação menor, mas apresenta a desvantagem da ausência de analgesia pós-operatória e de mais episódios de tremores¹³. A utilização de fentanila em infusão intravenosa em vez de repetidas injeções intraoperatórias evita a depressão respiratória que pode prolongar-se nopós-operatório. A combinação de fentanila a droperidol leva à denominada neuroleptoanalgesia que permite realizar pequenos procedimentos cirúrgicos (trocas de curativos) e diagnósticos (estudos radiológicos). Com o uso concomitante de óxido nitroso, recebe o nome de neuroleptoanestesia. Apesar de ser técnica simples, que permite grande proteção neurovegetativa e boa analgesia de base, a indução é lenta e a depressão respiratória pode ser grave, restringindo o uso1 (ver monografia, página 487).

Cloridrato de midazolam é benzodiazepínico que permite utilização por via intramuscular e tem efeito mais previsível na indução anestésica do que diazepam, necessitando menor ajuste de doses. Produz inconsciência e amnésia rapidamente (pico em 2-3 minutos). Provoca mínima irritação venosa em comparação a diazepam. Seu curto efeito é vantajoso em cirurgias de ambulatório, procedimentos diagnósticos e anestesias regionais. Midazolam é encontrado em solução oral, o que permite o uso em fases de pré-tratamento farmacológico e indução anestésica em crianças. Para sedação em unidades de cuidados intensivos, concentrações sanguíneas de midazolam, depois de infusão contínua prolongada, cairão mais rapidamente que as de diazepam e lorazepam, em razão de maior depuração hepática. Assim, pacientes, recebendo durante dias infusão contínua ou doses repetidas em bolo de midazolam, devem acordar mais rapidamente que aqueles que receberam diazepam ou lorazepam3 (ver monografia, página 853).

Diazepam é benzodiazepínico com propriedades hipnóticas, ansiolíticas, amnésicas e de relaxamento muscular de origem central. Uso concomitante a anestésicos gerais permite reduzir as doses deles, com menos efeitos adversos. Não tem propriedade analgésica, mas permite redução das doses de opioides. Pode ser usado empré-tratamento farmacológico anestésico, indução e manutenção da anestesia. Em revisão Cochrane¹⁴, que incluiu 16 ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo, o emprego de pré-tratamento com ansiolítico (midazolam 15 mg, triazolam 0,25 mg, diazepam 10 mg) não retardou o tempo de alta do hospital em pacientes submetidos a cirurgias de ambulatório sob anestesia geral, embora a função psicomotora estivesse ainda diminuída. No entanto, tendo em vista a variedade de faixa etária e técnicas anestésicas empregadas, deve-se ter cautela quanto às inferências. Apesar da ampla margem de segurança dos benzodiazepínicos, a função respiratória sempre deve ter monitoria durante seu uso3 (ver monografia, página 628).

Sulfato de atropina é anticolinérgico bem menos usado atualmente em pré-tratamento anestésico, porque anestésicos inalatórios são pouco irritantes para as vias aéreas, reduzindo a necessidade de fármacos que atenuem produção de secreções (antissialagogos). É mais usado para contrapor-se à bradicardia ou assistolia durante a anestesia geral, o que é frequente em crianças. Como pode aumentar a frequência cardíaca, seu emprego é prejudicial em cardiopatas e em pacientes com febre, desidratação, tireotoxicose e em uso de digitálicos. Foi preferido à escopolamina, que tem ação predominante sobre secreções, e não ter efeito taquicárdico, ao contrário, pode produzir bradicardia¹⁵ (ver monografia, página 976).

Sulfato de morfina, protótipo do grupo dos analgésicos opioides, pode ser empregado em pré-tratamento farmacológico quando há presença de dor, antes da indução e durante a manutenção da anestesia para dar potência na sedação e no pós-operatório para obtenção de analgesia. No entanto, administrada na ausência de dor, pode induzir disforia e alta frequência de outros efeitos adversos (náuseas, vômitos, depressão respiratória e agitação ocasional). Por ter início e duração de efeito mais prolongados que fentanila, deve ser prescrita como coadjuvante de anestesias prolongadas e para analgesia pós-operatória¹(ver monografia, página 991).

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