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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 22/05/2013
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Paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, iniciou quadro de edema e hiperemia em região periorbital. Procurou serviço de emergência, que prescreveu cefalexina. Evoluiu com piora, dor em queimação local e as lesões mostradas na Figura 1.
Figura 1.
As lesões são características de herpes zóster e, neste caso, com infecção bacteriana secundária, com prescrição de oxacilina e aciclovir endovenoso.
O vírus Varicela zoster apresenta duas formas distintas de doença. A primeira é a infecção primária que resulta na chamada varicela, caracterizada por lesões vesiculares em diferentes estágios de desenvolvimento em face, tronco e extremidades. A segunda forma é o herpes zóster, que resulta da reativação de uma infecção latente endógena do vírus a partir do gânglio sensorial. Esta forma clínica da doença é caracterizada por uma erupção vesicular dolorosa e unilateral, o que geralmente ocorre em uma distribuição restrita ao dermátomo(s) envolvido(s).
Inicialmente, apresenta-se com pápulas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas ou bolhas. Essas lesões vesiculares podem se tornar pustulares ou ocasionalmente hemorrágicas. Em hospedeiros imunocompetentes, formam-se crostas após 7 a 10 dias; neste caso, as lesões não são mais consideradas contagiosas. O aparecimento de novas lesões após 1 semana da instalação sugere a possibilidade de imunodeficiência associada. Cicatriz e hipo ou hiperpigmentação podem persistir meses a anos após a infecção resolvida.
As manifestações cutâneas costumam ser limitadas a 1 dermátomo em imunocompetentes, mas podem afetar 2 ou 3 dermátomos vizinhos. Os dermátomos mais frequentemente envolvidos são torácicos e lombares. Sintomas sistêmicos ocorrem em até 20% dos pacientes com manifestações como febre, cefaleia, mal-estar ou fadiga.
A dor é o sintoma mais comum de zóster, com cerca de 75% dos doentes apresentando dor antecedendo a erupção. A maioria dos pacientes descreve a dor como em queimação e, eventualmente, com hipersensibilidade local significativa. Esta dor tem diagnóstico diferencial dependente do dermátomo envolvido e pode ser confundida com angina, colecistite ou cólica renal.
A recorrência de zóster no hospedeiro imunocompetente é incomum, mas é mais comum no hospedeiro imunocomprometido. O acometimento de locais não usuais também caracteriza o zóster recorrente.
A complicação mais comum do herpes zóster é a neuralgia pós-herpética. Ocorre em 5 a 50% dos casos, sua incidência aumenta com a idade e dura mais de 3 meses. Outras complicações incluem zóster oftálmico, superinfecção bacteriana que pode incluir meningites e infecção cutânea.
Os sintomas sensoriais podem incluir dor, dormência, disestesia e alodinia, sendo mais comum em imunodeprimidos.
O herpes zóster oftálmico, por sua vez, é uma condição com risco de perda de visão, associada à reativação do vírus no gânglio trigeminal. O ramo frontal dentro da primeira divisão do nervo trigêmeo é o mais frequentemente envolvido, e 50 a 72% dos pacientes apresentam comprometimento ocular direto. O quadro é precedido por pródromo de cefaleia, febre, mal-estar e dor unilateral ou hipoestesia no olho afetado. Com o início da erupção vesicular ao longo do dermátomo do trigêmeo, conjuntivite hiperêmica e episclerite podem ocorrer. Cerca de 2/3 dos pacientes desenvolvem ceratite e um pouco menos da metade desenvolve irite e episclerite.
A presença de lesões vesiculares do zóster em nariz é associada com alto risco de aparecimento de herpes zóster oftálmico. Lesões nessa área do rosto podem significar envolvimento do ramo nasociliar do nervo trigêmeo.
O diagnóstico precoce é fundamental para evitar o envolvimento progressivo da córnea e perda de visão. Deve-se iniciar imediatamente a terapia antiviral (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir) para limitar a replicação do vírus; pode-se utilizar corticoide tópico adjuvante para reduzir a resposta inflamatória.
A necrose aguda de retina pelo vírus é descrita. Em geral, os pacientes se queixam de visão turva e dor no olho afetado, decorrentes da retinite necrotizante progressiva. Em 33 a 50% dos casos, o acometimento pode ser bilateral. A terapia com aciclovir endovenoso é indicada e geralmente proporciona melhora clínica em 48 a 72 horas e diminui o risco de envolvimento do olho contralateral. A utilização de corticoides sistêmicos pode diminuir a gravidade da inflamação ocular.
A síndrome de Ramsay-Hunt é a principal complicação otológica da reativação do vírus. Sua manifestação característica é a tríade de paralisia facial ipsilateral, dor de ouvido e vesículas no canal auditivo e orelha. Pode haver acometimentos de múltiplos pares cranianos e sintomas vestibulares associados. A paralisia facial associada à síndrome tem prognóstico pior que a paralisia de Bell e boa parte dos pacientes não apresentam recuperação completa.
Meningite asséptica: pouco usual, pode cursar com encefalite associada.
Neuropatia motora periférica: ocorre em 3% dos pacientes com herpes zóster. A fraqueza motora periférica parece resultar da propagação do vírus a partir de gânglios da raiz dorsal para a raiz anterior. O início é normalmente coincidente com o desenvolvimento de dor e erupção cutânea. A atrofia muscular pode ocorrer na região afetada, mas a maioria dos pacientes apresenta recuperação gradual da força.
Mielite: a mielite transversa é rara e ocorre de dias a semanas após o início da erupção vesicular. É uma complicação mais frequente em pacientes infectados pelo HIV.
Encefalite: cursa com quadro de delírio que ocorre dias após a erupção vesicular, mas pode ocorrer antes do aparecimento da erupção cutânea ou aparecer após mais de 6 meses da infecção inicial. Os principais fatores de risco identificados para o desenvolvimento de encefalite zóster incluem envolvimento de par craniano ou dermátomo cervical, dois ou mais episódios prévios de zóster, herpes zóster disseminado e imunodepressão.
Síndrome de Guillain-Barré: evento relativamente raro.
Síndromes de AVC: o vírus pode levar a vasculopatia com evento isquêmico secundário. Decorre da invasão viral das artérias cerebrais com extensão ao longo dos ramos intracranianos dos nervos trigeminais, resultando em um processo inflamatório no interior da artéria carótida interna ou seus ramos no lado ipsilateral à a erupção.
Vasculite granulomatosa: evento raro.
Infecções bacterianas: em geral, de pele e tecidos moles, por estafilococos e estreptococos de pele.
Pacientes imunocomprometidos, como transplantados e infectados pelo HIV com doença avançada, têm risco aumentado de desenvolver infecções complicadas com disseminação cutânea e envolvimento de órgãos a distância, podendo ter curso fulminante com pneumonia, hepatite ou encefalite e podem ocasionalmente desenvolver na ausência de erupção coincidentes.
A varicela zóster disseminada tem sido documentada em receptores de transplantes de órgãos sólidos e em pacientes com neoplasias hematológicas submetidos à quimioterapia, sendo a maior causa de infecção tardia em receptores de transplante de medula óssea.
O diagnóstico geralmente é estabelecido com base unicamente na apresentação clínica. Pacientes imunossuprimidos podem apresentar lesões cutâneas atípicas; em pacientes com reativação, podem surgir lesões vesiculares em distribuição anormal que são difíceis de diagnosticar.
Técnicas de diagnóstico incluem a cultura viral, testes de imunofluorescência direta e PCR, que apresenta maior sensibilidade para o diagnóstico, embora seu uso seja raramente necessário.
Terapia antiviral recomendada para pacientes com mais de 50 anos de idade e menos de 72 horas de sintomas. O tratamento dura 7 dias a as alternativas incluem:
aciclovir 800 mg, 5 vezes/dia;
fanciclovir 500 mg, 3 vezes/dia;
valaciclovir 1.000 mg, 3 vezes/dia.
Em pacientes com menos de 50 anos de idade, a eficácia da terapia antiviral não é bem documentada. Como o risco de efeitos adversos secundários à terapia antiviral é pequeno e o tratamento precoce pode diminuir os sintomas de neurite aguda e acelerar a resolução das lesões cutâneas alguns autores indicam seu uso se menos de 72 horas do aparecimento de sintomas.
O início rápido da terapia é particularmente crítico nos pacientes gravemente imunocomprometidos, tais como o receptor de transplante de órgãos. Terapia antiviral deve ser iniciada em todos os pacientes imunocomprometidos, mesmo depois de 72 horas do aparecimento das lesões. Imunocomprometidos com zóster disseminado devem ser internados para terapia com aciclovir por via intravenosa.
Embora a terapia antiviral reduza a dor associada à neurite aguda, a analgesia específica é necessária. Anti-inflamatórios e paracetamol são úteis para a dor suave; para a dor moderada, analgésicos opioides (p. ex., oxicodona ou morfina) podem ser utilizados em associação com medicações apropriadas para dor neuropática, como carbamazepina, antidepressivos tricíclicos e gabapentina.
Os glicocorticoides têm sido utilizados em combinação com aciclovir no tratamento de herpes zóster agudo não complicado, numa tentativa de melhorar a qualidade de vida, o tempo para cicatrização de lesões e para reduzir a incidência da neuralgia pós-herpética. A evidência de benefício é escassa e infecções são uma complicação possível.
A recorrência é incomum. Quando ocorre, os pacientes devem ser tratados com a terapia antiviral, com dosagem e duração semelhantes às indicadas para um episódio primário. Além disso, os pacientes que se apresentam com herpes simples recorrente fora da boca ou áreas genitais podem ser considerados com zóster recorrente.
Iniciar a terapia antiviral imediatamente (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir) para limitar a replicação do vírus e utilizar corticoide tópico. Aciclovir por via intravenosa (10 mg/kg 3 vezes/dia durante 7 dias) é sugerido no paciente imunocomprometido ou que requer hospitalização por risco à visão.
Suspeitar se houver aumento da área de eritema, calor ou purulência em torno de quaisquer lesões. Caso a infecção bacteriana secundária seja suspeita, o paciente também deve receber antibioticoterapia associada com cobertura para estafilococos e estreptococos de pele.
1. www.uptodate.com.
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