Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 24/11/2014
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Especialidades: Infectologia/Cardiologia/Medicina Hospitalar
Paciente do sexo masculino, 75 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, em uso regular de medicamentos prescritos ambulatorialmente, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de febre há duas semanas associada à queda do estado geral.
Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 102 bpm, PA 130x78mmHg, FR 26cpm, SatO2 94% em ar ambiente, Temperatura 38,9oC, enchimento capilar normal, ausculta pulmonar normal, e ausculta cardíaca com discreto sopro sistólico presente em foco aórtico, exame abdominal com propedêutica normal.
Foram realizados alguns exames iniciais, a saber:
-Ureia: 86mg/dL; Cr: 1,45 mg/dL;
-Na: 133mEq/L; K: 3,2mEq/L;
-pH: 7,41 (arterial); Bicarbonato arterial: 32 mmol/L;
-Glicemia: 231 mg/dL;
-Hb 15,0g/dL;
-Leucócitos: 23,78 mil/mm³
-Plaquetas: 321 mil;
-Proteína C Reativa: 176,5 mg/L;
-Urina 1 com presença de cilindros granulosos;
-Radiografia de tórax sem achados agudos.
Foram também colhidas hemoculturas para pesquisar bacteremia. Como o paciente não tinha outro foco aparente começou a se pesquisar focos fechados.
Foi optado por realização de exame de imagem, inicialmente sendo feita um ecocardiograma cujo principal achado pode ser visto na imagem 1:
Imagem 1. Ecocardiograma mostrando a valva aórtica com alteração
O laudo do ecocardiograma foi o seguinte:
-Dilatação discreta do átrio esquerdo (4,1cm), demais câmaras cardíacas de tamanho normal.
-Espessura miocárdica normal.
-Desempenho sistólico biventricular preservado (FEVE 62%)
-Índices de função diastólica normais.
-Valva aórtica discretamente fibrocalcificada, com abertura preservada e refluxo discreto. Imagem ecodensa amplamente móvel, aderida à face ventricular da válvula não coronariana da valva aórtica, medindo aproximadamente 2 cm, sugestiva de vegetação.
-Valva mitral com aspecto normal, abertura preservada e refluxo mínimo.
-Valva tricúspide com aspecto normal, abertura preservada e refluxo discreto.
-Aorta ascendente e artéria pulmonar sem anormalidades. Ateromatose no arco aórtico.
-Drenagem venosa pulmonar normal.
-Septo atrial íntegro.
-Pericárdio sem derrame.
Haviam sido colhidos dois pares de HEMOCULTURA na chegada do paciente, que após 48 horas identificaram em ambos a presença de bacteremia por Enterococcus faecalis (sensível a ampicilina, gentamicina, linezolida, penicilina, teicoplanina, tigeciclina e vancomicina).
Com base nestes dados do exame foi feito um diagnóstico de endocardite infecciosa de valva aórtica. Foi iniciado tratamento com ampicilina e gentamicina parenterais.
Outros exames colhidos no contexto da doença com as referências de normalidade ao lado:
-Fator Reumatoide: 11,6 UI/mL (< 14 UI/mL)
-VDRL: não reagente
-Fração C3 do complemento: 73 mg/dL (90 a 180 mg/dL)
-Fração C3 do complemento: 14,2 mg/dL (10 a 40 mg/dL)
O diagnóstico de endocardite infecciosa (EI) normalmente é baseado em uma constelação de achados que incluem história, exame físico, achados laboratoriais e de exames de imagem, onde se destaca a importância do ecocardiograma.
Os critérios diagnósticos mais aceitos são os critérios de Duke modificados, que podem ser vistos a seguir:
São necessários para o diagnóstico:
-2 critérios maiores ou
-1 critério maior e 3 menores ou
-5 critérios menores
Hemoculturas positivas:
-Isolamento dos agentes típicos de EI em duas hemoculturas distintas, sem foco primário: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus ou bacteremia por enterococo adquirido na comunidade;
-Microorganismo compatível com EI isolado em hemoculturas persistentemente positivas;
-Única cultura ou sorologia positiva (IgG > 1:800) para Coxiella burnetii.
Envolvimento endocárdico:
-Nova regurgitação valvar (Aparecimento de sopro ou mudança de sopro pré-existente não é suficiente);
-Ecocardiograma com evidências de endocardite (há três possíveis achados ecocardiográficos: massa intracardíaca oscilante ecogênica em sítio de lesão endocárdica, abscesso perivalvar e nova deiscência em valva prostética).
-Fator predisponente para EI (uso de drogas injetáveis ou doença cardiovascular predisponente);
-Febre > 38 oC;
-Fenômenos vasculares (embolia arterial, infartos pulmonares, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway);
-Fenômenos imunológicos (presença de fator reumatoide, glomerulonefrite, nódulo de Osler ou manchas de Roth);
-Hemocultura positiva que não preencha critérios maiores ou evidência sorológica de infecção ativa (exclui-se hemocultura única positiva para estafilococo coagulase-negativo ou para microorganismo que raramente cause endocardite).
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